肠内营养联合甘露醇对急性脑出血患者的治疗效果及T淋巴细胞亚群的影响

张丹，姜波涛，谭红

脑出血是指在没有外伤情况下颅内血管破裂引起的出血，具有起病快、病情较为严重、伤残率高、病死率高等特点，对患者的身心健康以及生活质量造成严重影响[1]。颅内压升高是威胁急性脑出血患者生命安全的主要原因[2]，甘露醇是一种临床较为常用的高渗降压药，能够有效降低脑出血患者的颅内压[3]，但是单纯的药物治疗并不足以使急性脑出血患者身体迅速恢复健康，对患者进行合理的营养支持能够对患者的身体恢复起到积极作用。肠内营养能够帮助患者消化功能得到明显恢复，使患者对营养物质的吸收更符合生理需求[4]。T 淋巴细胞亚群的检测是检测机体细胞免疫功能的重要指标，对某些疾病的诊断分析、观察疗效及监测预后有重要意义[5]。目前关于肠内营养联合甘露醇治疗急性脑出血的临床研究还相对较少，本文研究中使用二者联合治疗方案，对急性脑出血患者的临床治疗效果及T 淋巴细胞亚群的影响进行研究，为急性脑出血的临床治疗提供理论帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2017 年 2 月至 2018 年 2 月我院收治的急性脑出血患者130 例，排除病历资料不全患者、对本文研究所用药物过敏患者、头颈部恶性肿瘤患者、精神疾病患者。按照随机数字法将所有入选患者分为甘露醇组和联合治疗组各65例。甘露醇组中，男 38 例，女 27 例；年龄 45～70 岁，平均（58.3±4.2）岁；联合治疗组中，男35例，女30例；年龄45～68 岁，平均（57.5±4.3）岁。2 组患者男女比例、平均年龄等比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。参与本文研究的所有患者和家属均知情，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对甘露醇组患者使用甘露醇治疗：使用浓度为20%的甘露醇溶液（浙江迪耳药业有限公司，国药准字H32026606，规格250 mL）静脉滴注250 mL，每6 h 滴注1 次。对联合治疗组患者在甘露醇组治疗基础上使用肠内营养乳剂瑞先（华瑞制药有限公司，国药准字H20040188，规格500 mL，每 500 mL 瑞先包含 28 g 蛋白质、29 g 脂肪、94 g 糖及3183 kJ 能量）进行肠内营养支持，使用鼻胃管喂养，治疗首日给予125 mL、第2 天给予250 mL、自第3天开始每天给予500 mL，治疗周期为14 d。

1.2.2 B 淋巴细胞瘤-2 基因（Bcl-2)及Bax 水平检测 抽取2 组患者治疗前及治疗14 d 清晨空腹静脉血5 mL，在抗凝管中保存，之后3000 r/min 离心20 min，放入洁净的EP 试管中，分离上层血清，-80℃保存，待用。使用Western blot 法检测Bcl-2及Bax水平：使用PBS缓冲液清洗待测标本，使用裂解液裂解之后对蛋白浓度进行测定。取20 μg/孔蛋白质，加入蛋白缓冲液之后进行电泳，之后将电转膜置于10%的牛奶之中，使其与一抗相结合，5℃孵育。次日，使用TBST缓冲液清洗，37℃与二抗相结合，1 h后使用TBST缓冲液清洗，使用显影剂使其显色，操作步骤严格按照显影定影试剂盒操作说明进行Bcl-2及Bax水平检测。

1.2.3 美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale,NIHSS）[6]和斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian stroke scale,SSS）评定 在治疗前及治疗14 d，使用NIHSS 和SSS 对2 组患者进行神经功能评分，NIHSS 得分越高说明患者神经功能受损程度越严重，SSS 得分越高说明患者神经功能受损程度越轻。

1.2.4 血红蛋白（Hb）和白蛋白（ALB）水平检测 使用全自动生化分析仪检测2 组患者治疗前及治疗14 d 的Hb、ALB 水平，操作步骤严格按照全自动生化分析仪操作说明书进行。

1.2.5 疗效评价 疗效评价标准分成显效、有效和无效。显效：Bcl-2及Bax水平恢复正常水平，NIHSS评分大幅度下降；有效：Bcl-2 及 Bax 水平明显改善，NIHSS 评分明显下降；无效：Bcl-2及Bax 水平未得到改善，NIHSS 评分无下降或下降不明显。总有效=显效+有效。

1.2.6 T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+测定 将待测标本加入CD3++-PE、CD4++-FTTC、CD8++-PE荧光标记抗体20 μL和抗凝全血50 μL,一起加入到TruCOUNTTube绝对计数专用试管中，充分混合均匀，室温避光放置20 min，再加入450 μL的1×FAGS溶血剂，混匀后，室温避光放置15 min。采用全自动血液细胞仪检测T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+水平。

1.2.7 不良反应观察 统计2组患者治疗过程中出现的电解质紊乱、渗透压失衡、头晕头痛等不良反应。

1.3 统计学处理

采用SPSS20.0 统计软件进行数据分析处理。计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后Bcl-2及Bax水平比较

2 组患者治疗前Bcl-2、Bax 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗14 d 2 组患者Bcl-2 及Bax 水平均出现明显变化，联合治疗组患者Bcl-2 水平显著低于甘露醇组、Bax 水平显著高于甘露醇组（均P＜0.05），见表1。

2.2 2组患者治疗前后NIHSS评分、SSS评分比较

2组患者治疗前NIHSS评分、SSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗14 d 2组患者NIHSS评分均出现明显降低且联合治疗组显著低于甘露醇组（P＜0.05），2 组患者SSS 评分均出现一定上升且联合治疗组显著高于甘露醇组（P＜0.05），见表2。

2.3 2组患者治疗前后Hb、ALB水平比较

2 组患者治疗前Hb、ALB 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗14 d 2组患者Hb、ALB水平均出现降低且联合治疗组均显著高于甘露醇组（均P＜0.05），见表3。

2.4 2组患者治疗效果比较

治疗14 d联合治疗组患者显效38例、有效22例、无效5例，总有效率高达92.31%，显著高于甘露醇组患者的31 例、21 例、13例、80.00%(χ2=4.13，P＜0.05)。

表1 2 组患者治疗前后Bcl-2 及Bax 水平比较(pg/mL,)

表1 2 组患者治疗前后Bcl-2 及Bax 水平比较(pg/mL,)

组别甘露醇组联合治疗组t值P例数65 65 Bcl-2Bax治疗前46.27±6.31 46.30±6.28 0.03＞0.05治疗14 d 32.55±4.02 25.83±3.71 9.90＜0.05治疗前28.39±3.56 28.36±3.49 0.05＞0.05治疗14 d 37.88±5.31 47.85±6.33 9.73＜0.05

表2 2 组患者治疗前后NIHSS 评分、SSS 评分比较(分,)

表2 2 组患者治疗前后NIHSS 评分、SSS 评分比较(分,)

组别甘露醇组联合治疗组t值P例数65 65 NIHSS评分治疗前23.58±5.22 23.49±5.20 0.10＞0.05治疗14 d 14.33±3.26 8.11±3.04 11.25＜0.05 SSS评分治疗前20.35±6.21 21.02±6.03 0.62＞0.05治疗14 d 36.24±5.33 47.11±5.11 11.87＜0.05

表3 2 组患者治疗前后Hb、ALB 水平比较(g/L,)

表3 2 组患者治疗前后Hb、ALB 水平比较(g/L,)

组别甘露醇组联合治疗组t值P例数65 65 Hb ALB治疗前133.56±12.33 134.02±11.79 0.22＞0.05治疗14 d 109.31±10.56 130.57±11.66 10.90＜0.05治疗前40.21±6.33 40.25±6.37 0.04＞0.05治疗14 d 31.25±3.71 38.76±3.82 11.37＜0.05

2.5 2组患者治疗前后T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+比较

2组患者治疗前CD3+、CD4+、CD8+比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗14 d 2 组患者CD3+、CD4+、CD8+水平均出现不同程度上升，且联合治疗组均显著高于甘露醇组（均P＜0.05），见表4。

2.6 2组患者治疗过程中不良反应发生率比较

治疗过程中联合治疗组患者出现电解质紊乱1 例、渗透压失衡1例、头晕头痛0例、不良反应发生率为3.08%，显著低于甘露醇组患者的4例、3例、3例、15.38%（χ2=5.88，P＜0.05）。

3 讨论

脑出血是一种临床较为常见的神经科疾病[7]，发病率较高，占所有脑卒中患者的30%左右，具有起病快、病情较为严重、伤残率高、病死率高等特点，尤其是急性脑出血，据统计，我国急性脑出血患者病死率高达40%左右[8]。脑出血的主要原因是脑血管病变，主要危险因素包括高血压、高血糖、高血脂等[9]。脑出血患者大多是由于情绪激动、用力过猛时突然性发病，早期死亡率极高，幸存患者中大多留有不同程度的后遗症，例如运动型障碍、认知型障碍以及言语型障碍等，对患者的身心健康以及生活质量造成严重影响[10]。

颅内压升高是威胁急性脑出血患者生命安全的主要原因，所以，降低患者颅内压是治疗急性脑出血患者的关键所在[11]。甘露醇能够有效降低脑出血患者的颅内压，经常在脑部疾病患者抢救过程中使用[12]。本研究使用甘露醇治疗脑出血取得了一定的治疗效果，但是总体效果并不理想。单纯的药物治疗并不足以使急性脑出血患者身体迅速恢复健康，合理的营养支持能够对患者的身体恢复起到积极作用[13]。急性脑出血患者一般存在颅内高压症状，导致食欲较差，正常的喂食并不能满足身体的营养需求，有学者研究发现，对急性脑出血患者进行肠内营养支持，能够帮助患者消化功能明显恢复，预防应激性溃疡等并发症的发生；能够减轻患者创伤后出现的高代谢反应，使患者内脏蛋白质消耗相应减少；还能够对患者肠道黏膜的屏障功能起到保护作用，使患者对营养物质的吸收更符合生理需求[14，15]。本研究使用肠内营养联合甘露醇的治疗方式使急性脑出血患者体内营养指标水平得到明显调控，NIHSS 评分大幅度下降，说明与单独使用甘露醇治疗比较，二者联合应用能够明显改善患者的营养状况及神经功能状况，使患者身体状况得到快速恢复，治疗效果显著，且降低不良反应发生率。

脑出血症状常常伴随着脑组织细胞凋亡。Bcl-2 和Bax 蛋白都属于Bcl-2基因家族，是两种标志性的凋亡蛋白[16]。在功能区分上，Bcl-2 是一种凋亡抑制基因，而Bax 则是一种凋亡诱导基因，两者能够在决定细胞死亡和生存等过程中起至关重要的作用，有研究表明，Bcl-2 与Bax 蛋白能够单独起到调节细胞凋亡的作用，在Bax 不存在时Bcl-2 可以继续抑制细胞凋亡，而当Bcl-2 不存在时Bax 能够继续促进细胞凋亡[17]。本研究结果显示，治疗14 d 脑出血患者Bcl-2 和Bax 蛋白水平得到明显调控，提示肠内营养联合甘露醇治疗使脑出血患者症状得到明显缓解，抑制了患者脑组织细胞的凋亡。

T淋巴细胞亚群的检测是检测机体细胞免疫功能的重要指标[18]。T 淋巴细胞亚群负责维持人体免疫系统的正常运行，参与抗肿瘤、抗感染等反应，对部分体液免疫有一定作用，在人体免疫应答中处于中心部位，对某些疾病的诊断分析、观察疗效及监测预后有重要意义[19]。人体在健康状态下，T 淋巴细胞亚群在一个相对较为平衡的环境中，CD3+T 细胞包括所有T 细胞，是主要的淋巴细胞亚群，参与机体适应性免疫应答过程。CD4+是T 辅助细胞，主要作用是对体液免疫和细胞免疫功能起辅助作用，当CD4+水平减少时机体发生感染的几率较大，所以T 淋巴细胞可以敏感反映患者感染的状态和程度等。CD8+是T抑制细胞或者细胞毒T细胞，主要作用是抑制免疫以及细胞毒作用。CD4+和CD8+在T免疫细胞中相互制约，在免疫反应调控以及自身免疫的稳定性维持上发挥重要的参与作用，所以保持一定的CD4+和CD8+细胞数量对细胞免疫具有重要意义[20]。本研究结果显示，使用肠内营养联合甘露醇治疗脑出血患者，使患者T淋巴细胞亚群水平明显改善，对患者的身体恢复具有重要意义。

综上所述，与单独使用甘露醇治疗比较，使用肠内营养联合甘露醇治疗急性脑出血患者，能够改善患者营养状况和神经功能，调节T淋巴细胞亚群，抑制脑组织细胞凋亡，疗效显著，降低不良反应发生率，具有一定的临床应用价值。

表4 2 组患者治疗前后T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+比较(%,)

表4 2 组患者治疗前后T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+比较(%,)

组别 例数甘露醇组联合治疗组t值P 65 65 CD3+治疗前43.22±4.21 43.67±5.01 0.55＞0.05治疗14 d 56.26±5.32 65.38±8.25 7.49＜0.05 CD4+治疗前30.52±5.69 30.66±5.81 0.14＞0.05治疗14 d 34.65±6.63 41.32±7.52 5.36＜0.05 CD8+治疗前24.52±5.31 24.48±5.26 0.04＞0.05治疗14 d 25.16±3.35 29.52±2.71 8.16＜0.05