老年糖尿病根尖周炎患者根管治疗的临床疗效分析

朱 洁，桂 冠，胡小娅，施博玮，程筱番，卜寿山

近年来，老年糖尿病(diabetes mellitus, DM)患者持续增多，DM是一种慢性代谢性疾病，若不及时治疗可引发多种并发症，其中口腔并发症包括牙周病、龋病、舌炎等[1]。根尖周炎是口腔科常见疾病，研究表明DM与根尖周炎的发生与发展密切相关[2]。根管治疗是目前治疗根尖周炎最主要最有效的方法，但目前临床上关于DM对根尖周炎患者根管治疗效果的影响尚无统一的结论。本研究以我院收治的94例老年根尖周炎患者作为研究对象，比较DM与非DM患者根管治疗术后临床疗效的差异。

1 资料与方法

1.1 患者资料

1.1.1 一般资料 选取2018年1月到2019年9月在我院口腔科行根管治疗的94例老年根尖周炎患者作为研究对象，其中47例为Ⅱ型DM患者，即为DM组，47例为非DM组。DM组年龄在62～83岁，平均(70.21±2.11)岁，男21例、女26例，前牙31颗，前磨牙16颗，空腹血糖6.3～12.8 mmol/L，平均(7.1±1.3)mmol/L，其中10例患者空腹血糖>7 mmol/L，血糖未得到有效控制；非DM组年龄在60～81岁，平均(69.12±2.23)岁，男24例、女23例，前牙28颗，前磨牙19颗。比较两组患者身高、年龄、体重、牙位等一般资料无明显差异(P>0.05)。

1.1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①DM组患者均符合1999年WHO关于DM的诊断标准[3]，即具有DM症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；②临床检查明确诊断患牙为慢性根尖周炎；③X线片显示有明显的根尖周透射影，最大直径≤5 mm，且未曾行根管治疗；④近4周内未服用止痛药或抗生素；⑤自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：①急性根尖周炎伴有间隙感染的患者；②患牙伴有中重度牙周炎；③严重器官功能障碍、肿瘤疾病以及无法配合的患者。

1.2 材料和器械

橡皮障套装(COLTENE，瑞士)；氢氧化钙糊剂(Ivoclar Vivadent，列支敦士登)；机用镍钛锉(Protaper Next，Dentsply，瑞士)；热压注射充填胶囊(SybronEndo，Kavo，德国)；根管充填糊剂(AH-Plus，Dentsply，德国)；根管长度测量仪(Propex Ⅱ，Dentsply，瑞士)；根管马达(X-Smart Plus，Dentsply，瑞士)；根管热压注射充填仪(SybronEndo，Kavo，德国)。

1.3 治疗方法

根管治疗所有操作均由一位有经验的牙体牙髓专科医生完成。患牙术前常规拍摄X线片，确定其根管形态及数量。在橡皮障隔湿下开髓，揭髓室顶，清理髓腔，探查根管口，用8#或10#K锉探入根管，使用根管长度测量仪确定根管工作长度，使用根管马达和机用镍钛锉逐步进行根管预备，在预备过程中, 每次更换器械均使用1%次氯酸钠溶液和0.9%生理盐水对根管进行交替冲洗，根备完成后根管内封入氢氧化钙糊剂，告知患者1周后复诊。

复诊时检查患牙无疼痛，根管内无渗出，在橡皮障隔湿下进行根管充填。导入根管充填糊剂，使用热塑牙胶注射充填法完成根充，最后拍摄X线片确定根充完善。告知患者1周后复诊，进行患牙冠修复或永久性充填。

1.4 观察指标及评价标准

术后疼痛采用视觉量表法(visual analogue scale, VAS)进行评判，即在纸上画一条标有10个等距离刻度的直线，最左端的点为0，表示无疼痛，最右端的点为10，表示最剧烈的疼痛。要求患者结合术前、根管预备及根管充填后3 d内的疼痛情况，进行评分。0：无疼痛；1～3：有轻微不适感，不需要药物治疗；4～6：中度疼痛，服用止痛药可缓解；7～10：疼痛严重和(或)有局部肿胀，止痛药不能缓解，需开放引流等局部处理[4]。

初期疗效评价标准：对患者随访6个月，了解并记录患者血糖的控制情况，通过患者感受、临床检查以及 X 线检查3个指标，分为成功和失败两个级别[5]。成功：患者无不适症状，咀嚼功能正常；临床检查无叩痛，无窦道；X线片显示牙周膜间隙正常或轻度增厚，原有根尖病变缩小或消失。失败：患者有持续的不适症状，患牙不能承受咀嚼；临床检查有窦道或肿胀反复发作，有叩痛或触痛；X线片显示牙周膜间隙增宽，原有根尖病变无缩小或增大。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 术前和术后的疼痛情况比较

DM与非DM患者，术前、根管预备及根管充填术后VAS疼痛水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者疼痛程度比较

2.2 根管治疗术后6个月临床疗效比较

DM与非DM患者根管治疗术后6个月的治疗有效率分别为82.98%和91.49%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。在47例DM患者中，有13例血糖未得到有效控制，其中有5例治疗失败，失败率为38.46%；其他34例患者中有3例治疗失败，31例治疗成功，有效率为91.17%。在DM患者中，血糖控制良好者其治疗有效率明显高于血糖未有效控制者，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者根管治疗疗效比较Tab.2 Comparison of clinical efficacy in two groups n(%)

3 讨 论

根尖周炎是口腔科最常见的疾病之一，主要是由根管内的感染通过根尖孔作用于根尖周组织引发。进入根尖周组织的微生物，部分聚集成簇，以生物膜的形式存在，其对宿主的防御系统以及药物具有更强的抵抗力，使得根尖周组织长期处于感染的状态，病损难以愈合[6]。此外，大量的研究发现，DM会增加根尖周炎的发生率，尤其是在血糖控制不佳的情况下，患者炎症症状及根尖骨质破坏程度加重，导致病程延长，治疗成功率大大降低[7-8]。近年来国内外很多学者致力于研究DM加重根尖炎症反应以及影响骨代谢的机制。在高血糖状态下，一方面固有免疫细胞的增殖、迁移以及吞噬病原菌的能力受到了抑制，固有免疫细胞对宿主的保护作用被削弱；另一方面高血糖又扩大了固有免疫细胞的免疫炎症反应，造成组织破坏[9-10]。Plut等[11]研究发现，合并DM的根尖周炎，骨形成和骨吸收的平衡失调，从而导致骨破坏的程度加重。Faucheux等[12]认为在高糖代谢状态下肿瘤坏死因子及白细胞介素-1过度表达，促进破骨细胞形成，增加其活性，导致根尖周骨吸收与骨破坏加重。然而目前对DM加重根尖炎症的机制还有很多方面有待进一步研究。

美国糖尿病学会发布的《2020年糖尿病医学诊疗标准》建议成人非妊娠DM患者糖化血红蛋白控制目标为≤7%[13]。有国内学者认为，我国居民血糖控制良好的指标是指空腹血糖为4.4～7.0 mmol/L，随机血糖<10.0 mmol/L[14]。本研究中，我们以此为标准，经过6个月的随访发现，47例DM患者中有13例血糖未达到控制目标。这些血糖控制不佳的患者根管治疗的有效率显著低于血糖控制良好者，此结果与上述众多学者的观点一致。

在根管预备或充填后，无论是DM组还是非DM组，均有部分患者出现了不同程度的疼痛不适，其发生的原因复杂，不仅与术者的操作，使用的器械与药物，以及上述的患者的全身健康状况密切相关，也可能与患者的心理状态，牙位，年龄等因素有关[15-16]。本试验以老年患者作为研究对象，年龄因素对于根管治疗术后疼痛及预后的影响，学者们尚无统一的认识。一方面，随着年龄的增加，牙髓发生增龄性变化，根管变细变弯，甚至钙化闭塞，根管预备的过程中易形成台阶、穿孔，甚至器械分离，根管内感染无法彻底清除，导致患牙预后不佳，此外，细小根管预备过程中产生的碎屑不易随冲洗液带出根管，甚至可能因操作不当而将根管内的细菌、毒素及其分解产物挤出根尖孔，发生诊间急症[17-18]。另一方面，有学者认为老年人由于根管细窄，根管锉不易超出根尖孔，碎屑也不易推出，并且颌骨的血运相对较少，因此术后疼痛的发生率并不高[19]。还有部分学者表示，年龄对根管治疗效果无明显影响[20]。对于老年DM患者这一群体，根管治疗的每一步操作更加要细致规范。准确测定与维持根管的工作长度；采用连续旋转镍钛器械，运用冠向下法进行根管预备[21-22]；根管冲洗时切忌加压；选择合适且有效的根管冲洗液和根管消毒剂；把握好根管充填的时机，以及规范的根管充填操作等。

研究表明，DM患者，尤其是血糖控制良好者，根管治疗术后6个月的有效率与非DM患者无明显差异。因此，为了更好地控制根尖周炎症感染，降低根管治疗术后疼痛和肿胀的发生，患者应在内分泌医师的指导下有效地控制血糖[23]。

综上所述，对老年DM根尖周炎患者行根管治疗，应首先督促患者密切监控血糖，并进行严格规范的根管治疗操作，对提高患者治疗的有效率具有积极的意义。今后我们会对现有的患者继续追踪，并不断纳入符合研究条件的患者，以期获得更加有说服力的实验结果。