《亚太肝病学会专家小组共识建议： COVID-19大流行期间为肝病和肝移植医务人员提供的临床实践指导》摘译

冯瑞瑞 译，纪泛扑，祁兴顺 审校

1 北部战区总医院 消化内科，沈阳 110840； 2 西安交通大学第二附属医院 感染科，西安 710004

据世界卫生组织(WHO)2020年5月4日报告，全球共有3 407 747例患者被诊断为新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，死亡人数达238 198例(7.0%)。肝病学领域亟需临床实践指导。近日，亚太地区16个国家或行政区域的22位肝病学家组成了工作小组，通过网络会议制定了这部亚太肝病学会(APASL)指导意见，提出了诊断、治疗和预防方面的最佳策略。APASL指导委员会采用证据“类别”(反映获益与风险)和“等级”(评估强度或确定性)以描述推荐意见的证据质量。本文就该共识主要内容及推荐意见摘译如下。

1 流行病学、临床特征和评估

推荐意见：

(1)COVID-19患者的诊断应基于WHO临时指南。(Ⅰ 类，C级)

(2)是否进行病毒学检测应基于临床和流行病学因素，且与感染可能性有关。(Ⅰ类，C级)

2 如何评估和处理COVID-19患者的肝损伤？

肝生化指标升高的COVID-19患者的评估策略如图1所示。

推荐意见：

(1)在大多数情况下，密切监测肝功能的保守治疗是充分的。(Ⅰ类，C级)

(2)所有COVID-19患者都应筛查乙型肝炎表面抗原；尤其是近期计划使用IL-6单克隆抗体或其他免疫抑制剂的乙型肝炎患者，应予以核苷类似物治疗。(Ⅰ类，C级)

(3)既往诊断为慢性肝病的患者，包括代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)患者，应密切监测肝功能。(Ⅰ类，C级)

(4)不应忽视COVID-19患者治疗期间药物性肝损伤的风险，需仔细评估。(Ⅰ类，C级)

(5)用于治疗COVID-19的临床试验药物可能会导致血清转氨酶升高，但治疗组总体发病率与安慰剂组或总体COVID-19患者相比无显著差异。推荐此类患者密切监测肝功能。(Ⅰ 类，B级)

(6)慢性肝病是COVID-19疾病进展的危险因素，并应优先作为药物试验的候选对象。(Ⅰ类，C级)

(7)接受瑞德西韦治疗的患者，尤其是慢性肝病患者，应密切监测肝功能；失代偿期肝病和ALT>5倍正常值上限的患者不应使用瑞德西韦。(Ⅰ类，C级)

3 进行选择性医疗实践—会诊、影像学检查、肝脏活检、内镜检查

3.1 会诊

推荐意见：

(1)在规定时间内，以最少的医务人员对非COVID-19的患者进行门诊和住院查房。(Ⅰ类，C级)

(2)不鼓励与饮食、药学、社会工作和护理人员进行面对面的多学科查房。(Ⅰ类，C级)

(3)评估患者能否通过电话或远程医疗的形式进行随访，并鼓励通过这些方式进行早期监测，以减少面诊。(Ⅰ类，C级)

(4)仅对急症和临床显著性肝病(如黄疸、ALT或AST升高>500 U/L、近期出现肝脏失代偿事件)的新发患者考虑面诊。(Ⅰ类，C级)

(5)评估患者输注白蛋白的必要性。若1周需输注两次或更多次白蛋白，应考虑住院治疗(Ⅱb类，C级)。过渡期，需评估高蛋白食物的摄入或口服白蛋白制剂。

3.2 影像学

推荐意见：

(1)非COVID-19且病情稳定的肝细胞癌(HCC)患者，继续通过远程医疗并在当地检测AFP，以监测HCC。(Ⅰ类，C级)

(2)尽可能按计划继续对HCC高风险人群(肝硬化、慢性乙型肝炎患者)进行监测。与患者讨论延迟监测的风险和益处后，可以推迟2个月。(Ⅰ类，C级)

(3)HCC风险增加(如AFP值升高或出现肝结节)的患者应优先监测HCC。(Ⅰ类，C级)

(4)除有显著的临床指征外，应避免为了行影像学检查比如超声检查而搬运COVID-19患者。(Ⅰ类，C级)

3.3 肝脏活检

推荐意见：

(1)对于非COVID-19的患者，取消所有择期或非紧急性肝活检。(Ⅰ类，C级)

(2)对于非COVID-19的患者，当肝活检结果将对治疗有重大影响时(如疑有自身免疫复燃或排斥反应等)，可进行肝活检。(Ⅰ类，C级)

(3)COVID-19患者不应进行肝活检。(Ⅰ类，C级)

3.4 内镜检查

推荐意见：

(1)应推迟择期或非紧急的内镜检查。肝脏弹性(LSM)、FIB-4或血小板计数等非侵入性检查方法均可用于识别高危静脉曲张出血患者(Baveno-Ⅵ标准)。(Ⅰ类，C级)

(2)上、下消化道出血和上行性胆管炎应行紧急或急诊内镜检查。(Ⅰ类，C级)

(3)当确诊COVID-19或COVID-19患病风险高的患者行内镜检查时，所有医务工作者穿戴个人防护装备(PPE)，包括带面屏的N95口罩、防水的长袖长袍和手套；当COVID-19患病风险低的患者行内镜检查时，医务工作者也应穿戴带面屏的N95口罩、防水的长袖长袍和手套。(Ⅰ类，C级)

4 肝病的急救措施

推荐意见：

(1)推迟所有择期和(或)非紧急操作。(Ⅰ类，C级)

(2)必要时，仍需行紧急操作。例如，肝活检以排除移植排斥反应或诊断自身免疫性肝炎、治疗性穿刺、经颈静脉肝内门体分流术、内镜下套扎治疗静脉曲张出血、急诊胆管手术治疗胆管炎和脓毒症。(Ⅰ类，C级)

(3)所有参与内镜和其他急救操作治疗确诊或高危COVID-19患者的医务人员均应佩戴带面屏的N95口罩、防水长袖长袍和手套。(Ⅰ类，C级)

5 肝移植和自身免疫性疾病的处理

5.1 肝移植

推荐意见：

(1)根据当地资源的限制和COVID-19暴发的状态，考虑肝移植限于急诊或紧急情况[如急性肝衰竭、终末期肝病模型(MELD)评分高、HCC进展风险高]。(Ⅰ类，C级)

(2)获取器官前，在供者的鼻咽拭子或支气管肺泡灌洗液中查找有无SARS-CoV-2 RNA，或行胸部CT以寻找有无COVID-19的证据。阴性结果不能排除感染的可能。(Ⅰ类，C级)

(3)避免使用有COVID-19证据的尸体或活体供体。(Ⅰ类，C级)

(4)评估肝移植受者是否患有COVID-19，特别是当受者出现临床症状或接触过COVID-19确诊病例。COVID-19患病期间肝移植的风险必须与延迟肝移植的风险以及医护人员被感染的风险相互权衡。(Ⅰ类，C级)

(5)所有等待肝移植的患者都需明确COVID-19大流行对他们病情的影响。(Ⅰ类，C级)

(6)COVID-19大流行期间进行肝移植的患者应采用标准免疫抑制剂治疗方案。(Ⅰ类，C级)

(7)非COVID-19的肝移植受者不应减少免疫抑制剂。减少免疫抑制剂有可能增加发生同种异体排斥反应的风险。(Ⅰ类，C级)

(8)对于普通型COVID-19患者，可考虑减少免疫抑制剂用量。对于伴有淋巴细胞减少、发热或肺炎恶化的患者，应减少免疫抑制剂。对于肾上腺皮质功能不全的患者，一定要避免使用免疫抑制剂，且需密切监测异体移植物功能。(Ⅰ类，C级)

(9)应按照当地的制度和方案治疗重型COVID-19的肝移植受者。一定要考虑药物间的相互作用。(Ⅰ类，C级)

(10)移植中心应通过加强手卫生、社会隔离、物理隔离、避免院内传播等方式，协助肝移植受者避免罹患COVID-19，维护肝移植随访。调整疾病控制和随访方式，包括远程医疗/电话访视和当地进行血化验检查。必要时，立即采取医疗干预。(Ⅰ类，C级)

(11)所有肝移植受者均应接种流感和肺炎球菌疫苗。(Ⅰ 类，B级)

5.2 自身免疫性疾病的处理

推荐意见：

(1)按标准指南诊断和管理自身免疫性肝病(AILD)患者。(Ⅰ类，C级)

(2)非COVID-19的患者，免疫抑制剂应维持最低有效剂量，不应减量或停药。(Ⅰ类，C级)

(3)轻型COVID-19的AILD患者应继续进行常规免疫抑制剂和其他药物治疗。(Ⅰ类，C级)

(4)应按当地制度管理重型COVID-19的AILD患者。不应停用糖皮质激素，可能需要给予应激剂量。(Ⅰ类，C级)

(5)临床医生应通过加强手卫生、社会隔离、物理隔离、避免院内传播等方式，避免AILD患者罹患COVID-19。调整疾病控制和随访方式，包括远程医疗/电话访视和当地进行血化验。必要时，立即采取医疗干预。(Ⅰ类，C级)

(6)AILD患者应接种流感和肺炎球菌疫苗。(Ⅰ类，B级)

6 HCC患者

6.1 病情稳定的病毒性肝炎或肝硬化门诊患者的HCC筛查

推荐意见：

(1)避免患者频繁进入医院，推迟HCC筛查。(Ⅰ类，C级)

(2)参考影像学指南筛查HCC。

6.2 HCC治疗

推荐意见：

(1)对于新发HCC患者，可考虑推迟择期肝移植术、切除手术或放疗(Ⅱa类，C级) 。可考虑行射频消融术、经导管肝动脉化疗栓塞术、激酶抑制剂或免疫疗法。考虑将免疫治疗的疗程改为4～6周。(ⅡA类，C级)

(2)对于非COVID-19的HCC患者，若已治疗，可酌情继续治疗(Ⅰ类，C级)。 对于非COVID-19的HCC患者，若已使用激酶抑制剂，可继续治疗。可考虑将免疫治疗的疗程改为4～6周。(Ⅱa类，C级)

(3)避免过度饮酒。(Ⅰ类，C级)

(4)精细管理合并疾病，如心血管疾病、糖尿病和高血压。(Ⅰ类，C级)

7 慢性肝病是COVID-19疾病进展的危险因素

推荐意见：

(1)肝硬化、HCC和应用免疫抑制剂治疗(自身免疫性肝炎或肝移植术后)的患者因全身免疫功能低下，可能更易罹患COVID-19。(ⅡA，类C级)

(2)病情稳定的慢性乙型肝炎、丙型肝炎、MAFLD或胆汁淤积性肝病患者对SARS-CoV-2的易感性可能增加。(Ⅱ A类，C级)

(3)慢性乙型肝炎、MAFLD和肝硬化可能是重型COVID-19的危险因素。(Ⅰ类，B级)晚期肝病患者应严格遵守物理隔离原则，以避免罹患COVID-19。(Ⅰ类，C级)

(4)对于非COVID-19的患者，若已接受治疗，应继续乙型肝炎和丙型肝炎治疗。临床确诊的新发肝病患者应进行乙型肝炎和丙型肝炎的抗病毒治疗。(Ⅰ类，C级)

(5)已接受治疗的COVID-19患者，应继续乙型肝炎和丙型肝炎治疗。COVID-19患者无需常规进行乙型肝炎初始治疗；然而，若临床怀疑乙型肝炎复发、计划使用IL-6单克隆抗体或使用其他免疫抑制剂治疗，则考虑治疗。COVID-19患者无需常规进行丙型肝炎初始治疗。(Ⅰ类，C级)

(6)与患者讨论晚期肝病的诊断和治疗，并记录讨论过程。(Ⅰ类，C级)

8 进行临床试验

推荐意见：

(1)认真评估试验机构的执行能力，包括为医务工作者配备足够的PPE、额外检查旅游史和接触史、体温测量和咽拭子检测SARS-CoV-2。(Ⅰ类，C级)

(2)对于无法进行现场访视的受试者，需与赞助商沟通如何才能实施安全性评估和研究操作的替代方法，如电话沟通、虚拟访视、当地实验室检查或影像学检查。研究者回顾所有可得到的安全信息并与医学监查员讨论后，可作出治疗决策。(Ⅰ类，C级)

(3)研究者认为受试者继续接受治疗是安全的，则可以安排将药物邮寄到受试者家中。若试验用药(investigational product, IP)的供应链或运输受到影响，则可安排研究机构之间转运IP，赞助商直接向受试者提供IP(避开临床试验药物机构)，或商业购买被许可的产品。可通过家庭护理或当地医护人员管理进行IP管理，如输液等。(Ⅰ类，C级)

(4)记录并列清因COVID-19大流行而违反研究方案的所有研究访视或操作，并向伦理委员会递交报告，说明造成违反研究方案的原因。预计会有大量临床试验方案偏离，因此该清单可简化方案偏离报告。(Ⅰ类，C级)

(5)向地方法规部门和伦理委员会报告COVID-19大流行的应急措施，确保这些措施是可行的。在研究范围内调整研究方案，包括但不限于远程访视、为受试者家中邮寄IP、方案修订，应向伦理委员会提交审批。另外，受试者应知情并同意研究方案的变更。(Ⅰ类，C级)