赖全图 ,崔亮 ,周鑫华 ,余茉
(江西省人民医院,1.超声科;2.神经内科,南昌 330006)
颈动脉斑块脱落是诱发脑血管疾病的主要原因之一, 也是脑梗死疾病和短暂性脑缺血发作的病理基础[1]。 斑块内部出现新生血管,是斑块易损(不稳定性)的主要状态之一。 依据常规超声检测斑块内回声强度及其表面的性状-评价斑块的稳定性,准确性偏低。 研究显示,斑块内新生血管的多寡与斑块易损性呈正相关[2]。 本研究应用超声造影检测颈动脉斑块内的新生血管, 然后评估分析斑块的稳定性, 旨在为临床制订治疗方案提供参考。
1.1 一般资料 病例选择标准:⑴单侧或双侧斑块(如果是双侧斑块,双侧的斑块普通超声回声类型相同的入选, 不相同的不入选本研究)。 ⑵近期6个月发生脑梗死或出现相应的临床症状的病例(再进行超声检查,如果发现新斑块,也排除本研究)。 选取于 2019 年 2 月- 2019 年 12 月间我院接诊的存在颈动脉斑块且符合上述入选条件的患者162 例进行超声造影,每个病人只选择一个斑块进行超声造影观测。 依据颈动脉斑块的普通超声回声类型,将其分为硬斑块组、软斑块组、混合斑块组,病例数分别为 28 例、56 例、78 例;男 95 例,女 67 例,年龄 41-85 岁,年龄均值(64±8.7)岁。
1.2 仪器与试剂 使用东芝 Aplio 500 彩色多普勒超声诊断仪,线阵探头,频率 7.5-11.0MHz;造影模式下机械指数 0.08 MHz。 超声 造 影 剂 使 用 意大利博莱科公司生产的声诺维(SonoVue)冻干粉剂, 使用前注入5.0ml 生理盐水振荡均匀,配置成混悬液备用。
1.3 超声造影检查 分别取颈动脉斑块短轴、长轴行超声造影检查, 清晰显示斑块后进入造影模式,调整深度、聚焦区及增益,经肘正中静脉以团注式注射造影剂混悬液 1.6ml, 随后5.0ml 生理盐水快速推注冲管。 观察斑块内造影剂微气泡灌注情况,记录斑块内微泡出现的位置及其增强分级,必要时追加造影次数,每次追加剂量0.8ml,两次注射间隔约2min。
1.4 斑块的分类 斑块造影增强的分级评判标准:灰阶超声及彩色多普勒超声检查:依据颈动脉斑块内部回声强度及其表面的性状分为:A:硬斑块组,斑块为均质强回声;B:软斑块组,斑块为均质低回声;C:混合斑块组,斑块内部回声不均匀杂乱,表面平整或有溃疡。
根据造影剂微泡信号强度,将斑块增强的程度人为分为1-3 级[3]。 1 级:不增强或仅限于外膜增强,斑块内无增强;2 级:斑块内少量局限性点状或线样增强;3 级: 斑块内弥漫性增强 (线状增强回声,贯穿或大部分贯穿斑块,或有血液流动征)。
1.5 斑块不稳定的评判标准 近期6 个月(检查前后3 个月)发生脑梗(CT 或MRI 等影像检查)或出现相应的临床症状,认为斑块不稳定。
162 例病例中,51 例近期发生脑梗(CT 或 MRI等影像检查)或出现相应的临床症状,说明颈动脉斑块易损,即斑块不稳定。
硬斑组以1 级增强为主,没有3 级增强;软斑组以2-3 级增强为主; 混合斑组增强级别无明显差异。 见表1。
表1 超声造影对不同类型斑块增强强度分析
不同颈动脉斑块类型中, 软斑组中近期出现脑梗或相应临床症状占比相对较高, 但各组之间无明显差别。
表2 斑块类型与斑块稳定性的关系
不同超声造影增强分级中,3 级中近期出现脑梗或相应临床症状占比显著增高, 且分级之间有明显差别。
表3 斑块超声造影增强分级与斑块稳定性的关系
超声检查(常规超声、超声造影)是目前颈动脉血管病变的常用检查方法。 颈动脉斑块的部分脱落,是脑血管疾病的重要原因之一。 以往认为常规超声检测颈动脉混合斑回声不均匀, 表面有溃疡,说明斑块容易脱落,不稳定。 本研究结果显示,硬斑、软斑、混合斑三组出现脑血管相关疾病的比例无明显区别。 斑块不稳定研究显示[4,5],缺血性脑血管病重要的危险因素是颈动脉粥样硬化, 动脉粥样硬化程度越高, 发生缺血性脑血管病的风险越大。 随着颈动脉斑块粥样硬化的变化,血液中氧弥散供应缺乏,使动脉斑块部位长时间处于缺血、缺氧状态, 继而引发动脉内皮细胞大量释放血管内皮生长因子。 在众多血管形成因素的共同作用下,最终形成新生毛细血管[6],新生血管无基膜和结缔组织包裹,主要由简单的内皮细胞构成,极其不稳定性, 在血流冲刷或外因作用下, 易损斑块破裂,部分脱落、血栓形成和血管阻塞是引起急性心脑血管疾病事件的主要原因。 斑块内新生血管的多寡是斑块稳定性的有效预测因子[7],有研究亦得出斑块内新生血管与斑块易损性及破裂有关,可以通过观察颈动脉斑块的增强强度来评估斑块内新生血管密度,进而评估斑块易损性,所以对颈动脉斑块内新生血管的准确诊断具有重要临床意义。
超声造影技术能显示斑块内的微血流灌注情况,准确显示斑块内新生血管的多寡及分布情况[8,9]。 本研究结果显示,162 例颈动脉斑块中,随着超声造影增强分级增高, 近期出现缺血性脑血管疾病的比例显著升高, 分别为 1 级 (11%),2 级(30%),3 级(70%)。说明动脉粥样硬化斑块易损性与斑块内新生血管形成密切相关, 本研究结果显示:不能单纯依据颈动脉斑块是否硬斑、软斑、混合斑区分斑块的稳定性, 而应该依据造影增强分级来区分斑块的稳定性, 即3 级为不稳定斑块,2级为相对稳定,1 级为稳定斑块。
常规超声检测能够确定颈动脉斑块的位置、大小等相关形态信息,当斑块内有钙化、出血时,容易与周围回声相混淆,不能准确判断斑块性质;依据常规超声对斑块的分类, 预判斑块的稳定性有一定的作用, 但超声造影剂辅助显示斑块内血流灌注状态,为临床评估斑块的稳定性提供更有价值的信息。