3例急性乙蒜素中毒救治体会并文献复习

王 涛 梁永会

(1.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院]，湖北 宜昌 443003；2.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 急诊科，湖北 宜昌 443003)

乙蒜素为我国首创的农药新品种，属大蒜素系列的广谱杀菌剂。常温下为白色乳状液体，有大蒜气味，挥发性强，可燃，对皮肤黏膜有强刺激性和腐蚀性[1]。目前，口服中毒报道尚不多见，我院急诊科2017年4月～2019年4月共收治了3例因家庭纠纷口服乙蒜素中毒的患者，现将救治经过报告如下。

1 临床资料

1.1 病例1

患者，男性，54岁。因“口服20 mL乙蒜素3 h”被家人发现送来我院。入院3 h前因与家人争吵后自服农药“乙蒜素”20 mL，出现咽喉、胸骨后灼痛、频繁呕吐(具体次数及量不详)，被家人发现后来院，来院途中出现呕血，呈咖啡渣样胃内容物，偶有暗红色血块，具体量不详。既往无特殊病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏108次/min，呼吸26次/min，血压120/78 mmHg，SpO296%，神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率108次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹压痛(+)，无反跳痛，肝区叩击痛(-)，肠鸣音4次/min，神经系统查体无异常。辅助检查：血常规：白细胞计数 11.2×109/L，中性粒细胞百分比90%，红细胞计数4.40×1012/L，血红蛋白113 g/L。尿常规：蛋白(+)。静脉血糖15.5 mmol/L。自然状态下动脉血气：pH 7.38，PaO293 mmHg，PCO230 mmHg，HCO3-18.4 mmol/L。肝肾功能、心肌酶谱二组、淀粉酶、凝血四项、血酮体正常。

治疗方案：①鸡蛋清50～100 mL，口服，1次/8 h；②全胃肠洗消“白+黑”方案[2]，20%甘露醇250 mL+活性炭粉30 g，20%甘露醇250 mL+思密达30 g，1次/d×4 d，首次4 h内服完；③护肝护胃：还原性谷胱甘肽1.8 g，1次/d，奥美拉唑注射液40 mg，1次/12 h；④4%冰去甲肾上腺素盐水200 mL分次口服；⑤普通胰岛素静脉泵入。

19 h后患者出现呼吸困难，查体：血压86/63 mmHg，脉搏118次/min，呼吸37次/min，体温38℃，SpO2(吸氧状态10 L/min)82%，浅昏迷，双侧瞳孔3.5 mm，对光反射迟钝，双肺广泛湿啰音。胸部CT：双肺纹理增多增粗。急查NT-pro BNP、心梗三项正常；心电图：窦性心动过速。考虑肺水肿、脑水肿存在，进行如下处理：①立即气管插管、呼吸机辅助通气；②生理盐水500 mL快速静滴后血压正常；③甲强龙80 mg，2次/d；④托拉塞米20 mg，2次/ d；⑤头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0 g，1次/12 h；⑥垂体后叶素300 U+硝酸甘油50 mg双泵泵入；⑦甘露醇250 mL静滴，1次/8 h；⑧床边胃镜示食道及胃壁广泛糜烂、水肿、出血，如图1；⑨留置胃管，引流出血性内容物。入院24 h后患者仍昏迷，双肺湿啰音消失，停止机械通气，拔除气管插管，胃管仍有血性内容物引出，患者家属放弃治疗，患者出院48 h后死亡。

1.2 病例2和病例3

此两例患者病情相对较轻，病例2，患者，女，47岁；病例3，患者，男，58岁。两例患者均口服乙蒜素10～20 mL，1～2 h来院。均诉咽喉、胸骨后灼痛，伴呕血，量约50～100 mL。入院查体：呼吸≥24次/min，SpO2≥90%，神清，双肺无干湿啰音。12 h后出现意识障碍(神志模糊或昏睡)，呼吸困难，SpO2<90%，双下肺湿啰音。血常规：白细胞计数>10.0×109/L，中性粒细胞百分比>80%，血红蛋白≥90 g/L。两例患者胸部CT均示肺纹理增多。治疗方案与病例1类似：①鼻导管或普通面罩吸氧；②鸡蛋清口服；③全胃肠洗消；④冰去甲肾上腺素盐水口服止血；⑤糖皮质激素；⑥脱水、利尿；⑦护肝护胃。72 h内消化道出血停止，复查血红蛋白无继续下降；肺水肿24 h内消退；48 h内患者神志转清。

2 讨论

乙蒜素口服后引起口咽、食管、胃黏膜糜烂、水肿、出血，严重者导致胃穿孔，出现全身毒性反应[3]。毒理机制是抑制酶促反应，干扰细胞新陈代谢，导致脑功能障碍和急性呼吸功能不全[4]。所有患者均有消化道灼伤出血，甚至出现失血性休克。患者出现肺水肿症状早晚不一，而肝肾功能、心功能损害不重[3]。

此3例患者服药后很快出现上消化道灼伤、出血，中枢神经系统症状和肺水肿在中毒12～24 h出现，肝、肾、胰腺、凝血功能、心血管均无异常。以病例1最为典型，胃镜检查食管、胃粘膜病变广泛，无法进行胃镜下直接止血治疗，多种药物止血疗效不佳。病例1出现低血压经补液后正常，考虑为消化道出血所致。根据检查结果及临床表现分析，3例患者中毒性肺水肿诊断成立，经对症治疗，24 h内好转。病例1中毒后意识障碍进行性加重，呕吐症状频繁，颅脑CT虽未见明显脑水肿征象，通过对症治疗疗效显著，故仍应考虑中毒性脑水肿的存在。对于中毒性脑水肿、肺水肿的治疗，脱水、利尿、糖皮质激素以及必要的呼吸支持治疗是必不可少的。病例1的中枢神经病变严重，既往无糖尿病病史，突发血糖升高，考虑为应激性高血糖，加用胰岛素控制血糖，避免代谢紊乱。

乙蒜素具有较强的腐蚀性，无特效解毒剂[5]。中毒后治疗注意事项：①立即口服鸡蛋清保护胃黏膜，减少或延缓毒物吸收[6]；②避免催吐和洗胃，以减少胃穿孔的发生。沈金鸣[3]报道2例乙蒜素中毒因洗胃导致1例出现胃穿孔，故对于口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者，食道与胃出血、穿孔者，禁忌洗胃[6]；③全胃肠洗消是一种新式消化道排毒法[6]，甘露醇导泄，活性炭和思密达吸附毒物，三者混合使用，可促使大便快速排出而减少毒物在体内的吸收[6]。对于洗胃、催吐禁忌症患者，均建议进行“白+黑”全胃肠洗消治疗。

乙蒜素除口服中毒外，还可通过皮肤吸收中毒[5]。黄雅丽等[7]用80%乙蒜素乳油对40只雌雄大鼠进行了急性吸入试验，发现乙蒜素急性吸入毒性为中等，对大鼠毒性作用的靶器官为神经系统和呼吸系统。目前，尚无经呼吸道吸入乙蒜素导致中毒的病例报道。

病例2和病例3出院后1月、3月复查胸部CT无胸膜增厚、肺纤维化等迟发损害，肝肾功能亦无异常。但有无食管狭窄、神经系统损害等远期后遗症，仍需随访观察。