Texas 3级B期糖尿病足护理1例

谢红菊

关键词 糖尿病足;负压封闭吸引技术;蚕食清创法

中图分类号  R473.5    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2020）10-114-03

糖尿病病程长的会损害其它器官，比如眼、肾脏、心脏、神经、血管等组织，这些组织的慢性病变，最终会导致多器官的损害和功能衰竭。糖尿病足是指由于糖尿病患者远端神经的异常和血管的病变，导致足部感染、溃疡和（或）深部组织的破坏，是糖尿病患者严重的并发症之一。据统计，糖尿病患者糖尿病足的发病率高达5%～10%，若医治不及时约有5%～10%的患者需截肢[1]。

2019年9月4日，江苏省常州市新北区奔牛人民医院康复科收治了1例右足底溃疡的患者，老年男性，72岁，因5年前右足第2足趾切除后出现右残端皮肤破溃，长期未愈合来我院就诊。遵循伤口处理原则，即蚕食法清创、负压引流、减轻压力、抗感染、促进肉芽生长、上皮生长及创面愈合，联合多学科治疗，取得了良好的效果，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者男性 ，72岁，因右足底皮肤破溃5年，加重2天，于2019年9月4日入院。原有糖尿病病史27余年、高血压病史40余年、“右足第2、3足趾坏疽切除术”手术史。诊断：右足糖尿病足、 2型糖尿病、 高血压病，患者5年前右足第2足趾切除后出现右残端皮肤破溃，有渗液，曾在外院予以抗感染、换药等对症治疗，稍有好转，平时在家外涂“银离子抗菌凝胶”，近2日渗液增多，足底局部肿胀，遂来我院就诊。患者“2型糖尿病”病史27余年，平时优泌林、来得时、口服泰白控制血糖 ;高血压病史40余年，日常服用厄贝沙坦 、压氏达 、武都力控制血压;2014、2016年右足第2、3足趾坏死分别予以切除。右足底有一溃疡尺寸：3.0cm×2.0cm ×1.0cm，75%红色、25%黄色组织，有少量黄色浓厚带有臭味的渗出液，疼痛评分（FRS）0分 （因为患者下肢温痛觉异常），伤口边缘皮肤干燥增厚，卷边，角质增生，伤口周围皮肤胼胝，糖尿病足分级：Texas分级 3级B期。入院生命体征：体温36.7℃、脉搏101次/分、呼吸20次/分、血压140/88mmHg、体质量指数：30、空腹血糖7.9mmol/L、糖化血红蛋白 8.00%、白细胞计数8.67*109/L、血沉18mm/h、C-反应蛋白29.61mg/L、伤口分泌物细菌培养：近平滑假丝酵母菌、血管彩超：双下肢动脉多发斑块形成，在治疗过程中邀请内分泌科会诊，控制患者血糖在正常范围内，邀请营养科为患者制定特殊饮食计划。经过10次换药、2周的负压引流治疗，患者右足底的溃疡完全愈合。

2 护理

2.1 伤口护理

综合评估患者的全身情况及伤口情况，结合既往史，有以下几个影响伤口愈合的因素：①患者年龄大;②血糖控制不佳，空腹血糖波动在9.0～11.0mmol/L，餐后血糖波动在12.0～14.0mmol/L;③高血压病史40余年，长期口服降压药;④患者低钠、低氯，存在电解质紊乱;⑤伤口长期不愈合，多次治疗效果不佳，负性情绪较大，心理负担较重;⑥伤口在足底远心端，末梢循环血供差;⑦伤口长时间未愈合，已累及肌腱，伴有感染;⑧伤口边缘皮肤胼胝，增厚，内卷;⑨下肢存在神经、血管病变。

评估是制定伤口护理计划的前提，贯穿于整个伤口愈合过程中。评估包括患者伤口评估和全身评估。按照伤口三角评估是敷料选择的依据，包括伤口床、伤口边缘和伤口周围皮肤，同时也要关注患者全身的情况，全身评估包括患者的既往史、用药情况、营养状况、疼痛情况和心理状况等，这些因素都关系到伤口的愈合[2]。2019年9月4日第一次评估拍摄伤口照片见图1。

2.1.1 伤口的处理原则和方法

患者的伤口床基底75%红色组织、 25%黄色组织，有感染，渗出液少量、黄色浓厚、有臭味，伤口边缘皮肤干燥增厚、卷边、角质增生，伤口周围皮肤胼胝。根据伤口处理原则具体采取如下方法：

1）清洗伤口。生理盐水是临床常用的等渗溶液，价格便宜易获取，是较合适的清洁伤口的溶液[3]。首次处理时，用0.9%生理盐水清洁伤口，冲洗时，伤口腔内的细菌、液化的坏死组织、分泌物、细菌产生的内外毒素等有害物质均溶解于冲洗液中，随着冲洗液排出体外，从而改善了愈合环境。冲洗时采用的是低压脉式冲洗[4]。

2）清创。清创术是快速有效的术式，适用于较大范围坏死组织的伤口或者有感染的伤口，有益于创口的快速愈合，缩短伤口愈合的时间。然而糖尿病足溃疡患处因存在血管病变，局部组织血液循环差，创面不易愈合，常规清创术较具有侵犯性，易出血，较具疼痛感，容易连正常的组织一起清除。蚕食清创法是一种分期、渐进式清创方法，临床先评估患者溃疡处血液供应情况、溃疡面积大小、包括深度等方面情况后在进行清创，已经完全坏死的黑色组织或严重污染组织予先清除，周围无活性的组织逐步进行清除，在恢复良好的血供后再进行全面清创，在保障清创效果的同时不会导致创面扩大，以此促进肉芽和上皮细胞的再生，促进伤口的愈合。

3）敷料的选择。因创面较干燥，使用无菌生理盐水连续冲洗伤口，起到機械清创的作用，然后使用水凝胶填充伤口，外层使用水胶体敷料，进行自溶性清创，保持创面湿润，溶解坏死组织，清理多余的腐肉，使用银离子油纱进行引流;创面渗液量大时，使用银离子油纱进行引流，水凝胶保护外露的肌腱，曼多夫吸收渗液，增加换药频次。

银离子敷料是一种新型、广谱的抗菌敷料，不产生耐药性，不易损伤新生的肉芽组织，被广泛用于慢性伤口的治疗。敷料含有银或者敷料表面涂有银或者银化合物，与渗液接触后30分钟内持续释放银离子可达3～7天。银离子与细菌发生化学反应，可抑制微生物的生长，同时可促进上皮的形成、伤口的愈合。这也就能解释了我们在使用银离子敷料治疗慢性伤口后，随着伤口愈合，患者血清水平中的炎性因子显著下降。本研究表明，银离子敷料可以减少局部细菌的密度、下调全身炎性反应等双重途径，对慢性伤口愈合起到了良好的治疗作用[5]。

4）负压封闭吸引治疗。彻底清创后采用负压封闭吸引技术治疗，压力设置-125mmHg，在负压封闭吸引治疗期间，每天观察敷料有无漏气，压力变化，告知患者及家属不要随意调整参数，导管保持通畅，观察引流液的量及颜色，根据情况调整负压参数，1周更换敷料，观察肉芽生长情况及周围皮肤情况[6]。10月4日拆除负压吸引。

2.1.2 伤口处理结果

患者右足底溃疡以完全愈合，伤口边缘皮肤无浸渍，卷边，伤口周围皮肤无胼胝，患者及其家属对结果非常满意。2019年10月17日拍摄的伤口照片，见图2。

2.2 糖尿病的护理

积极和医生沟通，请内分泌科医生进行会诊。高血糖会增加住院患者的并发症和死亡风险，由内分泌科医生参与管理患者血糖，控制目标为一般到宽松范围[7]，降糖药物以胰岛素为主，优泌乐早17U、中20U、晚20U皮下注射，来得时30U每晚，泰白0.5g口服每日一次。护士规范使用胰岛素，定时监测血糖，但要注意，患者感染的控制会导致血糖的快速下降，所以要密切监测血糖的变化，防止引起低血糖。9月19日，空腹血糖8.2mmol/L，早餐后2h血糖4.9mmol/L，午餐后2h血糖5.4 mmol/L，晚餐后2h血糖10.5mmol/L。

2.3 营养的护理

营养科负责为患者提供个体化的糖尿病饮食。感染创面需要消耗比较多的蛋白质，术后创面引流也致蛋白质丢失，以及创面修复，糖尿病引起三大营养物质的紊乱，需要更多、更合理的营养物质。基于此再结合患者的饮食喜好与口味，进一步指导调整饮食结构，合理分配三餐，规律进食，指导患者每天食用的肉类小于 75 克，以瘦肉为主;每周食用的蛋类最多为 4 个;保证每天食用 250 克酸奶或牛奶;每次进食要保证八分饱，不可过多或过少;遵循少食多餐的原则;且不可一味拒绝主食，鼓励膳食纤维的摄入，教会水果食用正确时机[7]， 并及时监测血糖，使血糖保持在良好范围内，促进患足修复。9月23日，患者白蛋白42.4g/L。

2.4 局部减压的护理

护理内容：包括对患足进行减轻压力，告知患者尽量减少行走和站立，穿个性化定制鞋或鞋垫;卧床时，做肢体的非负重锻炼[8]，以达到促进下肢血液循环，改善血供的作用。负压术后引流期间避免伤口及管道受压，避免下床走路，同时指导患者做肢体功能锻炼。负压引流术后前2天患者以卧床休息为主，患足抬高20～30度，进行床上踝泵运动，3～4组每天， 每组10～15次，同时定时做抬高臀部与床上翻身活动，达到改善循环作用，术后第3天鼓励床上坐起，继续活动肢体，改善足部循环，注意活动时严防引流管滑脱与折叠[9]。

3 效果评价

患者经过43天10次换药，伤口已愈合，伤口边缘无胼胝，伤口周围皮肤恢复正常。

患者老年男性，足底伤口长期不愈合，入院后遵循伤口处理原则，选择合适的敷料，制定个性化的护理方案。在护理患者的过程中，不仅要关注伤口的护理，更应该注重整体护理，包括患者的营养护理、血糖管理、心理护理、健康教育、功能锻炼等。每次换药应根据伤口的情况，选择合适的治疗方案，负压吸引不仅能有效的清除坏死组织及渗液，能减轻感染症状，还能减轻患者换药带来的痛苦[10]，在治疗糖尿病足溃疡的同时加强血糖管理。不足之处为：拍摄照片的角度、距离不一致，伤口尺摆放位置不妥，拍摄光线太暗，留取的照片资料不全。

4 参考文献

[1]    中华医学会糖尿病学分会等.中国糖尿病足防治指南（2019版）[J].中华糖尿病杂志，2019，11（2）：92-107.

[2]    牛妞，魏敏，杨婷，等.我国糖尿病足预防及护理临床研究的文献计量学分析[J].中华现代护理杂志，2018，23（21）：2487-2490.

[3]    邓红艳，郭春兰，周欣，等.两种银敷料对慢性伤口愈合及渗液酸碱度的影响比较[J].护理学杂志，2017，32（6）：39-41.

[4]    杨洁，陈芳，陆燕萍.急性伤口清洗研究新进展[J].护理研究，2017，31（22）：2705-2706.

[5]    戴亚芬，韩云芳，农鲁明，等.银离子敷料在慢性伤口疗效及炎性因子变化的观察 [J].中华实验外科学杂志，2016，32（3）：599-600

[6]    王莉，曹燕，陈敏.慢性伤口护理中湿润伤口理论的应用分析[J].河南医学研究，2019，6（29）：185

[7]     高潔，王美玲，高娴.1例糖尿病足患者的伤口护理体会[J].实用临床护理学杂志，2018，3（8）：92-93.

[8]    顾丽培，郭瑜洁，龚振华.多学科协作治疗糖尿病足的护理体会[J].实用临床护理学电子杂志，2019，4（41）：129.

[9]    赵素君，沈春莲，李小燕，等.负压封闭引流技术治疗糖尿病足溃疡患者的护理[J].中国实用护理杂志，2018，15（24）：26-29.

[10]   黄琴.VSD负压引流技数治疗糖尿病足感染的临床效果[J].实用临床护理学杂志，2018，3（23）：169.

[2020-07-29收稿]