140例儿科护理不良事件案例分析报告

顾锡娟

摘要 目的 总结分析我院儿科护理工作中发生的不良事件，吸取经验教训，以有效规避此类事件的再次发生。方法 对我院2017年1月—2019年12月主动上报的140例儿科护理不良事件分级、发生时间、发生人员、具体事件等进行回顾性总结分析。结果 140例主动上报护理不良事件分级以Ⅲ级事件（未造成后果事件）为主，发生时间主要在白班，发生人员主要为初级职称护理人员。具体分类以导管操作事件、基础护理事件、治疗错误事件为主，其中导管操作事件以输液渗出/外渗、管路脱出事件为主，基础护理事件以压疮、坠床、外伤事件为主，治疗错误事件以未认真核查致药液错加事件为主。结论 护理人员应规范做好住院患兒防压疮、防坠床等护理风险评估工作，有针对性地落实相应风险防范措施，严格执行查对制度、交接班制度等护理核心制度，遵守护理执业技术操作规范，主动邀请患方参与到医疗安全工作中。管理部门应重点加强对低年资护理人员培训工作，确保医院护理工作制度、流程、预案等落到实处，以避免或减少护理不良事件的发生。

关键词 儿科护理;不良事件;原因;策略

中图分类号  R473.72    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2020）14-097-03

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到或不希望发生的事件[1]。护理不良事件是评价患者安全的重要监测控制指标，也是医院综合管理和护理质量水平的直接体现[2]。护理不良事件的发生给患者带来了身心伤害，增加医疗资源的浪费和财政负担[3]，因此研究每起护理不良事件的根本原因，并制定切实可行的防范措施，是提高护理质量、确保患者安全的重要举措。本文对2017年1月—2019年12月医院主动上报的140例儿科护理不良事件资料进行回顾性总结分析，以期起到有效安全警示作用。

1 资料与方法

1.1 案例来源

案例来源于我院2017年1月—2019年12月主动上报的140例护理不良事件，其中，对患者造成不良后果事件26例，经积极处理未给患者带来不良影响事件114例。

1.2 方法

护理不良事件上报表格统一使用医院2016年5月修订的医疗安全（不良）事件报告表，并将不良事件分级界定为Ⅰ级事件（警告事件）、Ⅱ级事件（不良后果事件）、Ⅲ级事件（未造成后果事件）、Ⅳ级事件（隐患事件）。从140例护理不良事件分级、发生时间、发生人员、分类及具体事件等方面数据进行统计学分析，分析护理工作各环节与不良事件之间的内在联系与相关性，差异有统计学意义（P<0.01）。

2 案例分析

140例护理不良事件以Ⅲ级事件为主，占比71.4%，其次为Ⅱ级事件，占比20%，Ⅳ级事件占8.6%，无Ⅰ级事件。护理不良事件主要发生在白班时段，占比44.3%，其次为小夜班和交接班时段，各占24.3%，大夜班占7.1%，与临床护理工作多集中在白班，护理操作项目多有关。不良事件主要发生在初级职称护理人员，占比达85%。护理人员工作年限与护理不良事件有密切关系，工作年限越短者护理不良事件发生率越高。护理不良事件以基础护理事件、导管操作事件、治疗错误事件为主，占上报总例数的69.3%。其中基础护理事件37例，以压疮、坠床、外伤事件为主;导管操作事件35例，以输液渗出/外渗、管路脱出事件为主;治疗错误事件25例，以未认真核查致药液错加事件为主，表明与日常护理重点工作存在密切相关性。

2.1 护理不良事件分级及占比

表1显示，140例护理不良事件以Ⅲ级事件为主，占比71.4%，其次为Ⅱ级事件，占比20.0%。

2.2 护理不良事件发生时间及占比

表2显示，140例护理不良事件主要发生在白班时段，占比44.3%，其次为小夜班和交接班时段，各占24.3%，与临床护理工作多集中在白班，该时段护理操作项目多有关。

2.3 护理不良事件发生人员及占比

表3显示，140例护理不良事件主要发生在初级职称护理人员，占比达85%。护理人员工作年限与护理不良事件有密切关系，工作年限越短者护理不良事件发生率越高。

2.4 护理不良事件分类及具体事件统计

2.4.1 护理不良事件分类及占比

表4显示，140例护理不良事件以基础护理事件、导管操作事件、治疗错误事件为主，占上报总例数的69.3%。

2.4.2 主要具体事件发生例次及占比

表5显示，37例基础护理事件以压疮、坠床、外伤事件为主，35例导管操作事件以输液渗出/外渗、管路脱出事件为主，25例治疗错误事件以未认真核查致药液错加事件为主，与日常护理重点工作存在密切相关性。

3 原因分析

3.1 护理风险评估不准确，防范措施不到位

此次全院主动上报37例基础护理事件中，发生压疮事件9例，坠床事件8例，烫伤事件3例，充分显现出由于护理人员对不同患儿防压疮、防坠床、防烫伤等护理风险评估能力欠缺，未有针对性地采取预防措施，健康宣教措施未落实，或未根据患儿病情进行动态评估，各班次之间交接不认真、不仔细，最终导致了护理不良事件的发生。

3.2 主动巡视病房不及时，护患之间缺乏有效沟通

此次35例导管操作护理不良事件中，发生输液渗出/外渗事件20例、管路脱出时间8例，除与患儿自控力差、血管细小难于穿刺、管路固定不牢固有关外，还与责任护士主动巡视病房不及时，以及患儿家属对静脉输液、管路安全等相关知识缺乏，未主动邀请患方参与到医疗安全工作中有关。

3.3 未严格执行查对制度及护理技术操作规范

此次上报25例治疗错误不良事件中，因未认真核查致药液错加事件21例，凸显出护理人员执行查对制度的重要性。因儿科护理工作任务繁重、琐碎事情较多，护理人员在进行给药、输血、标本采集等护理操作时，未严格按照规范操作进行，自行简化流程，患儿身份核查常流于形式，成为护理不良事件发生的常见重要原因。同时儿科本身就存在工作量很大的现象，如果在治疗过程中不进行严格查对，十分容易出现张冠李戴的现象。

3.4 护理人力配置相对不足，低年资护理人员临床工作经验缺乏，培训欠全面

受儿童专科医院发展影响，儿科护理人力资源配置相对不足，不能满足临床护理服务工作的需求。统计资料显示，2019年，我院初级职称护理人员占全院护士比73.6%，工作年限<10年者占比达64.0%。初级职称人员，尤其是低年资护理人员因工作经验缺乏，对护理专科理论知识掌握不全面，操作技能运用不熟练，执行医嘱机械盲目，对患儿病情观察能力及预判性思维欠缺，对突发事件应急处理能力不够，如护理管理者忽视对其进行风险评估能力和防范能力、病情观察能力、护患沟通能力等方面的培训，易引发护理不良事件。

4 防范策略

4.1 充分关注评估环节，做好前馈

护理人员应充分认识护理风险评估的重要性，规范进行住院患儿防压疮、防坠床、防烫伤等护理风险评估工作，有针对性地落实患儿护理风险评估和防范措施，严格执行护理交接班制度，重视护理工作每一个关键环节，以有效规避或减少护理风险事故的发生。

4.2 主动巡视，邀请患方参与医疗安全工作

护理人员应严格按照分级护理要求规范做好住院患儿病情观察及病房巡视工作，关注患儿静脉输液、导管管理等环节质量监管，加强护患之间有效沟通，主动邀请患方参与医疗安全工作，确保患者安全。

4.3 严格落实查对制度等各项护理规章制度

查对制度是保证患者安全、防止差错事故发生的一项重要措施。护理工作者在工作中必须严格执行三查七对制度，具备严肃认真的态度，严格按照护理规章制度进行各项操作，思想集中、业务熟练、恪守慎独、养成良好习惯，避免护理差错事故发生。

4.4 加强低年资护士护理培训工作

护理管理人员应以临床护理“三基”为落脚点，关注对低年资护理人员进行护理实践操作技能的培训，侧重进行职业道德、业务水平、法律知识培训，并以护理安全警示会、护士例会等形式，定期对低年资护理人员进行护理安全教育专项培训，以进一步强化其职业安全意识，确保护理安全。

4.5 强化护理不良事件管理

管理者应加强护理环节质控监管工作，实施护理不良事件非惩罚文化，鼓励科室积极主动上报护理不良事件。对已经发生的护理不良事件，相关部门应定期对资料进行汇总分析，对典型案例进行分享学习，并从制度、流程等根源上进行有效改进和再培训。夜间及交接班时段护理不良事件发生率也不容忽视，护理管理者应最大程度的发挥护理人力资源优势，合理排班，实行科室护理人力新老搭配、强弱搭配，并配备班，以降低不良事件发生率。

总之，护理不良事件是一项可客观反映患者护理服务质量的重要指标，对其进行客观、主动上报十分重要，应针对此高危因素采取针对性措施，加强护理不良事件的管理，真正达到国家卫健委标准，落实病人安全管理目标，体现护理专业内涵。

5 参考文献

[1]     沙花燕，杨滢，王亚东，等.护理不良事件研究进展及预防策略[J].护理研究，2018，32（10）：1531-1534.

[2]     骆金铠.护理不良事件上报信息的闭环管理[J].中国护理管理，2016，16（8）：1029-1032.

[3]     仇鐵英，黄金.护理不良事件概念与管理研究现状[J].中国护理管理，2014，14（9）：1004-1008.

[2020-06-12收稿]