MDA5阳性皮肌炎伴肺间质纤维化2例

张凯，王妍，周淑红

（甘肃省人民医院，甘肃 兰州）

0 引言

特发性炎症性肌病是一组自身免疫性肌病，其病因目前尚未阐明，包括多发性肌炎症（PM）、皮肌炎（DM）、无肌病性皮肌炎（CADM）、免疫介导的坏死性肌病等类型。外国学者研究发现，部分皮肌炎患者的血清中存在一种特殊的抗体：抗黑色素抗黑色素瘤分化相关基因-5(melanoma differentiation associated gene-5，MDA5) 抗体[1]，该抗体首先在临床无肌病性皮肌炎（CADM）中被发现[2]，且抗MDA-5抗体阳性无肌病性皮肌炎患者，常合并急性肺间质病变，且多伴有肺部感染，多数患者死于进行性呼吸功能衰竭。抗MDA-5抗体阳性无肌病性皮肌炎发病率低，极易被误诊、漏诊。现报道2例抗MDA-5抗体阳性皮肌炎合并肺间质纤维化患者，分享治疗经验。为临床医生提供诊断及治疗经验，避免误诊。

1 临床资料

1.1 一般资料

2016年1月1日至2018年10月31日，我科共有22例住院患者诊断为炎症性肌病，均符合1975年Bohan/Peter提出的诊断标准[3]。我院其他临床科室住院患者查自身免疫抗体全套者，有149人抗核抗体阳性，38人抗Ro-52抗体阳性，10人抗Ro-52阳性，但未给出明确自身免疫性疾病诊断。全院仅有5例患者确诊为抗MDA-5抗体阳性皮肌炎，其中1例死亡，2例未能规律随访，2例规律治疗后，现病情平稳。由此可见，炎性肌病发病率低，抗MDA-5抗体阳性无肌病性皮肌炎发病率更低，非专科医生极易漏诊、误诊。但抗MDA-5抗体阳性皮肌炎伴肺间质纤维化症状重，预后差，病死率高。

1.2 病例分享

患者1，女性，17岁，于入院前40天无明显诱因出现手掌部、近指端关节伸侧、双肘关节侧皮疹伴皮肤瘙痒、灼热感，进行性加重，出现全身皮疹累及前胸后背、臀部、双下肢大腿，皮疹呈粟粒样，部分融合成片，且出现多关节疼痛，伴明显活动后气促、乏力。于当地医院查“谷丙转氨酶：268U/L，谷草转氨酶：341U/L，肌酸激酶：1126.5U/L，肌酸激酶同工酶:63U/L，α-羟丁酸脱氢酶:291.75U/L。给于保肝降酶等对症治疗后，症状无明显缓解，于我科以结缔组织病收住。入院查：肝功：谷丙转氨酶：424U/L，谷草转氨酶:693U/L；谷氨酰转肽酶:65.6U/L；肌酸激酶:405.2U/L；乳酸脱氢酶：升高688U/L；自身抗体全套：抗核抗体（+）1:100；其余均阴性；总IGE测定：213.2IU/mL。类风湿性关节炎+免疫功能、血沉、肿瘤全项、甲功五项均未见明显异常；肺CT（图1-1）：1.双肺肺间质纤维化改变，2.双肺多发病灶，考虑局限性血管炎，3.双侧腋窝及纵隔淋巴结肿大。外院送检查特发性炎性肌病谱：抗MDA-5 抗体 IgG：（+++），抗 SAE-1 抗体 IgG：（+）。

诊断：1.无肌病性皮肌炎；2.肺间质纤维化；3.肺部感染；4.肝功能异常。

给予甲泼尼龙琥珀酸钠、舒普深静滴，双环醇片、甘草酸二铵肠溶胶囊、兰索拉唑肠溶胶囊、熊去氧胆酸胶囊、他克莫司、美卓乐口服方案治疗15日；复查肝功能好转，肺CT：1.双肺肺间质性改变，2.双肺多发渗出性病灶，较前略吸收。血常规、血沉未见明显异常；出院后继续口服上述口服药。1月后复查，肝功能恢复正常，测血药浓度：他克莫司 FK506:5.10ng/mL；肺CT（图1-2）：1.双肺肺间质性改变，2.双肺散在炎症，渗出较前吸收。其余均未见明显异常。院外治疗方案为口服他克莫司、强的松，且规律注射环磷酰胺（q2w）2月，现患者病情平稳。

图1-1

图1-2

患者2，女，40岁，于入院前2周出现颜面、颈部红色皮疹，同时伴有双眼睑水肿，考虑过敏性皮炎，抗过敏治疗后，缓解不明显，且上述症状渐进性加重，出现双手皮肤瘙痒及双手近端指间关节红肿、疼痛，双侧肘关节疼痛，且出现活动后气短症状，伴咳嗽，少量白色粘痰。入院查自身抗体提示：抗核抗体（+）1:100，抗 Ro-52：（+），谷丙转氨酶：39U/L,谷草转氨酶：41U/L， 乳酸脱氢酶：304U/L，血沉 :27mm/h；肺 CT（图2-1）提示：双下肺间质性改变，右下肺实变影；血气分析：低氧血症。外院送检查特发性炎性肌病谱：抗MDA-5抗体IgG：（+++），抗 Ro-52 抗体 IgG：（+++）。

图2-1

诊断：1.无肌病性皮肌炎；2.肺间质纤维化；3.肺部感染；4.低蛋白血症；5.肝功能异常。

给予左氧氟沙星、更昔洛韦注射液、甲泼尼龙琥珀酸钠、舒普深静滴，氨溴索、他克莫司、泼尼松片口服治疗好转出院，3月后复查：白蛋白：34.7g/L，谷丙转氨酶：59U/L，谷草转氨酶：21U/L；肺CT（图2-2）：双肺间质性改变，双肺多发纤维条索灶，双肺散在炎症，较3月前明显好转。右肺中叶支气管轻微扩张、壁略增厚。给予羟氯喹、耐信、泼尼松片、他克莫司治疗后好转出院。出院后他克莫司、泼尼松片口服和补钙、护胃治疗，且规律注射环磷酰胺（q2w）3月，症状明显缓解。

图2-2

2 讨论

2.1 疾病概述

抗MDA-5抗体阳性常见于特发性炎症性肌病，在其他自身免疫性疾病中，也有弱阳性的报道。有国外学者报道，抗MDA-5抗体在皮肌炎（DM）中的阳性率为6.9%，在无肌病性皮肌炎（CADM）中阳性率为81%，其中，合并有急进性间质性肺病的阳性率高达74%[4]。有学者研究发现，在亚洲成人的皮肌炎（DM）的患者中，抗MDA-5抗体阳性率为20%-50%，而此抗体阳性的患者发生肺间质病变的概率达到了90%-95%，其中会急剧进展的占比为50%-80%，死亡率高达36%-46%[5]。

2.2 临床特点及治疗

研究发现，抗MDA-5抗体阳性患者的肺间质病变的发生率较高，肺功能较差，且死亡率高[6]。有文献提出，抗MDA-5抗体阳性的皮肌炎患者，一般肌肉累及程度较轻[7]。有学者报道，肺间质病变在特发性炎性肌病中的发生率为19.9%-78%[8]。皮肌炎合并肺间质病变时，患者则极易出现呼吸衰竭，一旦如此，患者将会出现病情快速进行性加重，病死率可高达87.5%[9]。由此可见，皮肌炎合并肺间质病变的预后较差，可想而知，如果此时患者并发肺部感染，则预后更差。有文献报道，皮肌炎伴肺间质病变的患者中，肺部感染的发生率达到了25.3%-75.0%，而其他住院患者，肺部感染的平均发生率仅为4.9%[10]。有相关学者研究报道，MDA5阳性无肌病性皮肌炎患者预后不佳的因素可能还包括：铁蛋白、C反应蛋白的显著升高，白介素6、8、18显著升高，白蛋白降低等[11-13]。

对于抗MDA-5抗体阳性的皮肌炎合并出现肺间质纤维化的治疗,联合糖皮质激素、钙磷酸酶抑制剂、静脉注射环磷酰胺是临床上普遍应用的治疗方案，但是诸多文献报道，该方案仍然不能保证很好的预后。1990年学者就明确指出，皮肌炎并发肺间质纤维化的首选药物是糖皮质激素，且常用大量冲击疗法，有效后逐步减量，而后低剂量维持治疗，激素不敏感者可加用免疫抑制剂[14]。有学者提出，根据肺组织的病理结果制定治疗方案更为合理，但现阶段，很多医院做肺组织病理活检还存在一定困难，且患者和家属难以接受有创检查，因此，这种诊断治疗方法仍存在很大困难。现已提出将HRCT作为MDA5阳性无肌病性皮肌炎患者初诊的常规检查。 在日本学者的文献报道中，阐述了对于急性进展的肺间质纤维化、难治性皮肤受累以及高水平的抗MDA-5抗体，给予糖皮质激素、环孢素A、静脉滴注环磷酰胺等联合治疗后，如果仍有病情进展，给予利妥昔单抗会使病情缓解，并且抗MDA-5抗体水平有所下降[15]。文献报道，血清中的抗MDA-5抗体水平的下降与否，与预后直接相关，若抗MDA-5抗体水平出现明显下降，则提示预后良好[16]。因此，监测MDA5的变化可以很好的预测疾病进程和反应该疾病的治疗效果。

对于抗MDA-5抗体阳性的皮肌炎合并出现肝功能异常鲜少有文献报道。本文2名患者出现明显的转氨酶持续升高，1名患者伴有乳酸脱氢酶异常升高。在给予积极的保肝及经典方案治疗后，肝功能有明显好转。

综上所述，MDA-5阳性的皮肌炎除皮肤、肌肉临床表现外，患者容易出现肺间质纤维化、肺部感染以及肝功能异常。本文2例患者均合并存在肺间质纤维化、肺部感染以及肝功能异常。2位患者均给于甲泼尼龙琥珀酸钠、舒普深静滴,他克莫司、泼尼松片口服，且长期规律注射环磷酰胺治疗。现2名患者仍继续环磷酰胺规律注射治疗，病情平稳。