实施持续改进方案提高手卫生依从性

周洋，杨根林，邵萍，崔艳

（南京中医药大学附属无锡市中医医院医院感染管理科，江苏 无锡）

0 引言

近年频发的医疗安全事件让医院感染越来越受关注，而手卫生作为降低医院感染的关键环节之一，已成为预防和控制医院感染的研究热点。大量流行病学的调查研究显示，医务人员手卫生依从性越高，医院感染越低，尤其是医院MRSA感染率与员工在操作时严格执行手卫生行为呈线性负相关[1]。做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施[2]。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，采取一系列手卫生促进措施，从而全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。

1 对象与方法

1.1 调查对象

我院病区和门诊重点部门的在职医生和护士。

1.2 调查方法

采用隐蔽性调查方法，招募第三方志愿者作为观察者，选择8-9点集中操作时段随机跟踪观察医务人员的医疗行为。第一次作为摸底调查，了解医务人员手卫生基线情况，此后实施PDCA循环管理模式，督促落实手卫生促进措施，依次继续观察3次。《手卫生依从性监测表》按照《医务人员手卫生规范》（2019版）设计。

1.3 持续改进方案

1.3.1 分析存在问题

（1）医院手卫生设施现状：①门诊诊室及病房医生办公室中的手拧式水龙头，手柄短，难免需要用手直接接触，容易造成污染。②门诊诊室水池旁缺干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干。

（2）医务人员自身情况：通过院感科对全院临床科室抽查式调查发现，医务人员对七步洗手法总体掌握比较规范，但对手卫生相关知识还存在概念模糊，各科免洗手消液配备较齐，但洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差。

（3）管理及宣教方面：①相关培训不到位，培训方式单一。②科室感控小组监控不到位。③手卫生宣教氛围不足。④没有针对手卫生的奖惩制度等。

1.3.2 整改落实措施

（1）完善科室手卫生设施。征得医院领导层的重视，投入必要的资金改进手卫生设施，确保洗手可及性强、方便、实用、规范。①将门诊诊室及病房医生办公室中的手拧式水龙头的短手柄更换成长手柄，方便手肘开关水龙头。②将各门诊诊室水池旁安装干手设施，放置洗手液，张贴洗手图谱。③手术室更新至最新外科洗手图谱。

（2）开展多形式手卫生宣传。①培训讲座由一对全院，改为以科室为单位分别有针对性地进行，培训方式由被动培训改为主动培训。②增加宣教多样性。开展手卫生促进活动，分为：手卫生基础知识培训、科室考核、现场操作演练和游戏等环节。③开展“手卫生宣传周”、坚持21天手卫生挑战大赛等、将手卫生知识以有奖竞答、展板、挑战赛等的形式进行宣传及加固，加强医务人员对手卫生重要性的认识。

（3）强化手卫生宣传氛围。①定制手卫生特制版鼠标垫，印制“七步洗手法”和“手卫生的五大时刻”，在全院投入使用，起到时刻警醒作用。②将科室洗手池旁图谱破旧或没有图谱的，张贴新的洗手图谱。

（4）科室领导重视手卫生管理。科主任和护士长要充分认识到手卫生的必要性和重要性，洗手用品及干手纸巾的领用作为科室正常、必要的开支，不能因节约而影响手卫生的执行。要加强对科室医务人员手卫生的管理，每月观察科室人员手卫生执行情况。

（5）加大院科两级对手卫生执行的督查、考核力度。院感科把手卫生作为月度质控的重要考核项目之一，并在每月医疗质量单项奖中单独设立手卫生条目，以奖励手卫生做得好的人员。

2 结果

2.1 全院手卫生依从性

第1次调查共观察洗手机会404次，手卫生依从率为14.85%；第2次调查共观察洗手机会276次，手卫生依从率为32.97%；第3次调查共观察洗手机会263次，手卫生依从率为44.49%；第4次调查共观察洗手机会268次，手卫生依从率为49.63%。手卫生依从率呈逐次上升趋势（χ2=103.503，P＜0.001）。

表1 手卫生依从性结果汇总

2.2 医护手卫生依从性

4次调查中，医生和护士的手卫生依从率见表2。

表2 医生和护士的手卫生依从率

3 分析和讨论

医务人员的手卫生一直以来都是我院院感重点关注环节，人为观察是评价手卫生依从性最方便、最直观的方法，为了避免霍桑效应，我们这次采用了隐蔽性观察，招募志愿者，经过专门培训，按照统一的方法和表格暗中观察其手卫生情况。摸底调查时，我院总体手卫生依从性为14.85%，低于国内医院报告的医务人员手卫生依从性的结果[3]。考虑平日里院感科检查时，医务人员发现有人观察，下意识操作过后进行手卫生，而本次调查是在医务人员完全不知情的前提下，操作后的手卫生意识淡薄，手卫生现状亟待改善。

越来越多的研究结论支持通过多种形式的方法来促进手卫生，医院领导和科室主任应重视和支持手卫生活动，从而促进医务人员手卫生行为的有效落实[4-5]。第四次调查时，我院总体手卫生依从率由14.85%提高至49.63%，依从率逐次上升，与国内其他报道的手卫生依从性结果相似[6]。说明完善手卫生单元、多形式手卫生宣传方式、强化手卫生宣传氛围、加大监督考核力度等一系列措施是促进手卫生依从性的有利举措，我院手卫生依从率明显提高。

本次调查，共调查洗手机会1211人次，其中医生共376人次，护士共835人次，第1、2、4次调查结果显示，医生和护士手卫生依从率无差异，与尹丹萍[7]报道结果相似。摸底调查时包括所有病房和所有门诊的医生和护士，但经观察员反映，由于很多门诊诊室接诊病人是关门的，很难观察到手卫生情况，因此，为了不影响总体手卫生情况的前提下，调查科室调整为病房和门诊重点部门的医务人员手卫生情况。本次持续改进项目仍存在的不足之处是，本次调研对象主要是我院在职医生和护士，而进修人员、实习生、护工和保洁人员的手卫生对医院感染防控至关重要，可以作为以后的持续改进项目的重点关注对象。