家庭医生签约服务对空巢老年糖尿病患者自我管理的影响▲

磨 燕 阙铁生 黄惠森 覃荣丹 李曙光 方红华

(广西医科大学第二附属医院1 承办南宁市高新工业园社区卫生服务中心，2 预防保健科，南宁市 530007，电子邮箱：1421437359@qq.com)

目前，全球约有4.15亿糖尿病患者，预计至2040年全球糖尿病患者人数可能超过6.42亿[1]，糖尿病已成为全世界的主要健康问题之一。随着社会老龄化程度的加深和家庭空巢化的加速[2]，空巢老年糖尿病患者也逐渐增多[3]，且空巢老人社会支持水平相对较低，糖尿病的自我管理能力有待提升。研究表明，有效的自我管理行为是当前糖尿病行为干预的最佳模式之一[4]，本研究采用家庭签约医生服务对社区空巢老年糖尿病患者进行干预,以期提高患者自我管理水平，从而更好地控制血糖，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年4月在南宁市某社区卫生服务中心接诊的空巢老年糖尿病患者90例作为研究对象。纳入标准：(1)符合《2013年糖尿病防治指南》中2型糖尿病诊断标准[5]；(2)空巢老年人(无子女或子女看望频率≤1次/周)，年龄≥60岁；(3)本市户籍或常住人口(居住本社区6个月及以上)；(4)有自主行为能力；(5)知情同意，自愿入组。排除标准：(1)有严重的重要脏器功能衰竭者；(2)有感染或酮症酸中毒者；(3)有严重认知功能障碍疾患；(4)不配合或配合中断或家属不愿参与者。根据是否签约家庭医生将患者分为签约组与对照组，每组45例。研究期间，因迁移、脱离空巢状态、其他疾病住院、死亡等原因共有7例患者脱落，最终签约组完成观察42例，对照组41例。签约组中男性25例、女性17例，年龄60～82岁(70.23±6.74)岁；对照组中男性22例、女性19例，年龄61～80(71.15±7.17)岁。两组的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。本研究获得主管单位医学伦理审查委员会审核批准。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组：按《国家基本公共卫生服务规范》[6]，采用常规社区干预措施：(1)建立健康档案，根据健康档案进行健康管理；(2)每年提供4次面对面的随访，原则上每3个月随访1次，访视过程询问患者病情，为患者测量血糖，告知其采用健康的生活方式，督促其定时、定量用药；(3)每年为患者进行1次免费健康检查。

1.2.2 签约组：在对照组基础上给予家庭医生签约服务健康管理。(1)建立社区家庭医生团队。根据区域组建签约家庭医生团队，以家庭医生为团队长，团队成员包括社区护士、公卫医师、中医师、康复治疗师，启动契约式家庭医生签约服务，团队所有成员均进行统一专业培训，对责任区域进行服务管理。(2)做好家庭医生团队宣传。开展家庭医生签约服务宣传，提高患者对该模式的认知度。(3)做好糖尿病患者的管理工作。责任医生了解空巢老年糖尿病患者的需求，做好健康教育及自我血糖监测教育,提供24 h免费电话咨询；每3个月举行1次糖尿病病友座谈会，在患者接受健康教育的同时积极分享自己的体会、经验；每个月由社区护士进行随访，并监测血糖1次，每年家庭医生以团队形式集体随访2次以上，随访内容包括体格检查、血糖监测、健康宣教、运动及生活方式指导、中医药保健服务、家居环境评估等。(4)个性化干预。对血糖控制不达标、病情不稳定者实施强化干预措施，根据患者情况增加面对面随访指导的频次，及时监测血糖、了解病情变化。(5)提供上门服务。在患者有需求时，可预约医生上门对其进行相关指导、代购药品等。两组患者均干预1年。

1.3 观察指标 (1)糖尿病自我管理行为：采用由Toobert等[7]设计的《糖尿病自我管理行为量表》(the Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure,SDSCA)评估患者糖尿病自我管理行为。该量表包括饮食、运动、药物、血糖监测、足部护理5个维度,共11个项目，用于测量患者在过去7 d内糖尿病自我管理行为的表现,每项得分为0～7分,总分0～77分,得分越高,患者自我管理行为越好,其中吸烟维度只统计吸烟量，不计得分。该量表的Cronbach α系数为0.918，具有良好的信效度[8]。(2)血糖控制效果:干预前后检测两组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)水平。干预前后随访护士采集患者空腹静脉血2 mL，置于干燥真空采血管(血糖)和抗凝真空采血管(糖化血红蛋白)送广西医科大学第二附属医院医学检验科进行检测，采用己糖激酶法检测血糖(罗氏cobas8000 c702全自动生化分析仪，试剂购自罗氏诊断公司，批号：43076001)，采用高效液相离子色谱法检测糖化血红蛋白(糖化血红蛋白分析仪，东曹上海生物科技有限公司，型号：G8-90SL，试剂购自东曹株式会社，批号：R8-105E)，操作严格按照说明进行。糖化血红蛋白达标的标准为4%～6%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后两组患者SDSCA评分比较 干预前，两组患者的SDSCA 评分差异无统计学意义(P>0.05)，干预后两组患者的 SDSCA 评分均增加 ，且签约组高于对照组(P<0.05)。见表 1。

表1 干预前后两组患者SDSCA 评分比较(x±s，分)

2.2 两组患者干预前后空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平比较 干预前，两组患者空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平较治疗前降低，且签约组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后血糖及HbA1c水平比较(x±s)

2.3 两组患者干预前后HbA1c的达标率比较 干预前，签约组、对照组的HbA1c达标率分别为7.14%(3/42)和7.32%(3/41)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.155，P=0.694)；干预后，签约组的HbA1c达标率为80.95%(34/42)，高于对照组的48.78%(20/41)，(χ2=9.447、P=0.002)。

3 讨 论

目前糖尿病已成为全世界的主要健康问题之一，而随着社会老龄化程度的加深和家庭空巢化的加速，空巢老年糖尿病患者的管理问题受到社会的广泛关注[9]。由于空巢老年糖尿病患者的日常生活得不到子女及社会的及时、有效地支持，获得疾病知识信息的途径较少，导致自我管理能力较低，容易引起血糖波动而引发一系列并发症[10]。如何提高空巢老年糖尿病患者的居家自我管理能力已成为近年来国内外学者研究的重点。本研究在普及社区健康管理等常规模式下，结合家庭医生签约服务，探求多样化的社区服务模式，为社区空巢老年糖尿病患者提供个性化管理模式。

研究表明，针对社区糖尿病患者给予以家庭为单位的护理管理干预,能够有效纠正患者的不良生活方式，改善疾病的预后[11]。家庭医生签约服务，是以家庭医生为团队长，实行多学科共同合作的协同服务，以家庭为单位的护理管理。方蕾等[12-13]研究表明，多样化的社区干预可提高患者自我管理能力，有效提高糖尿病的治疗效果，改善患者的生活质量。陈勇等[14]研究结果显示，对社区老年2型糖尿病患者进行家庭签约服务，开展个性化的综合护理，可以提高患者的糖尿病知识水平，有效提高糖尿病患者的认知水平，提升患者的自我护理能力，有效控制血糖。Al-Khawaldeh等[15]研究显示，运用SDSCA量表进行评价，可有效预测2型糖尿病患者的自我管理行为。张曦[16]研究认为家庭医生签约服务可提高患者健康知识掌握程度,改善患者保健知信行状况，有助于糖尿病患者病情的控制。本研究对社区空巢老年糖尿病患者进行家庭医生签约服务干预，结果显示患者的SDSCA 评分高于干预前及对照组(P<0.05)，提示家庭医生签约服务干预可以提升患者自我管理能力。还有研究显示，接受同伴教育的糖尿病患者能更好地掌握相关知识，从而提高治疗和健康行为依从性，提高了自我管理能力，有利于血糖的控制[17]。本研究对空巢老年糖尿病患者进行家庭医生签约服务干预过程中，定时开展糖尿病病友座谈会，并做好个性化管理，结果显示，签约组的空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平均低于对照组，HbA1c达标率高于对照组(P<0.05)。提示家庭医生签约服务可通过提高患者的自我管理能力从而更好地控制患者血糖水平。

综上所述，社区家庭医生签约服务能够提高社区空巢老年2型糖尿病患者的自我管理行为能力，有利于患者血糖的控制。