基于沟通达标理论的护理干预对宫颈癌患者腔内后装放疗后生活质量的影响▲

唐华英 黄迎春 段玉婷

(桂林医学院附属医院放射治疗科，广西桂林市 541001，电子邮箱：838105834@qq.com)

宫颈癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，也是癌症死亡的主要原因之一，且近年来发病呈年轻化趋势，严重威胁到妇女的身体健康[1]。放疗是宫颈癌重要的治疗手段之一，目前中晚期宫颈癌患者最有效的治疗手段为体外照射联合腔内后装治疗[2]。放疗虽能提高患者存活率及康复率，但腔内后装放疗往往会加重患者的疼痛感与心理负担，其护理难度较大，且治疗后不良反应较多。为提高患者对治疗的依从性，保证治疗的顺利进行，提高生存率，有学者提出了沟通达标理论，即充分挖掘以患者为核心的人际交流圈，调动家属及病友共同参与沟通交流，从而使患者在交流中获得正性情感状态，并强化其对陌生知识点的认知力度[3]。本研究采用沟通达标理论对行宫颈癌腔内后装放疗的患者进行护理干预，探讨其对患者生活质量和依从性的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年6月在我院治疗的149例宫颈癌患者，其中鳞癌135例，腺癌11例，腺鳞癌3例。纳入标准：经病理学或细胞学诊断为宫颈癌，且临床分期[原发肿瘤-区域淋巴结-远处转移(tumor-node-metastasis,TNM)分期]为Ⅱb期及以上；治疗前完善血常规、肝肾功能、心电图、胸腹盆腔增强CT等检查，排除放疗禁忌证；均在我科进行体外照射及腔内后装治疗。排除标准：合并其他恶性肿瘤或严重躯体性疾病者；发生远处转移者；有精神疾病及认知障碍者；不愿参加本研究者。采用随机数字表法将患者分为观察组75例与对照组74例。观察组年龄32～66(53.1±3.7)岁；文化程度：初中及以下45例，高中及中专22例，大专及以上8例；鳞癌68例，腺癌6例，腺鳞癌1例；临床分期：Ⅱb期62例，Ⅲa期6例，Ⅲb期5例，Ⅳ期2例。对照组年龄37～65( 52.9 ±5.1) 岁；文化程度：初中及以下46例，高中及中专21 例，大专及以上7例；鳞癌67例，腺癌5例，腺鳞癌2例；临床分期：Ⅱb期65例，Ⅲa期5例，Ⅲb期3例，Ⅳ期1例。两组的患者年龄、文化程度、病理类型、临床分期等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经患者及其家属同意且签署知情同意书，符合医院医学伦理委员会规定。

1.2 治疗方法 两组患者均使用美国瓦里安Unique直线加速器，采用调强放疗技术进行全盆腔和宫旁体外放射治疗，1次/d，1.8～2.0 Gy/次，5次/周，共25次，总剂量为45～50 Gy。盆腔外照射15次后穿插采用铱-192放射源行腔内后装放疗，1次/周，5～7 Gy/次，总剂量36～42 Gy。

1.3 护理干预

1.3.1 对照组：给予常规护理干预，即向患者介绍宫颈癌放疗及后装腔内治疗护理常识及保健知识，加强病情观察，及时发现并配合医生处理各种异常情况。

1.3.2 观察组：在常规护理的基础上，于放疗期间每周实施沟通达标理论进行护理干预。(1)患者及其家属的认知互动沟通。① 建立沟通达标小组，小组成员由1名物理师、1名副主任医师、1名护士长、1名后装专职护士组成。小组成员掌握沟通达标互动理论知识以及沟通达标理论实施规范。② 进行干预前，将患者及其直系亲属结成“对子”，要求双方均有手机、电脑等通信工具。③ 健康教育。通过讲座、个别指导、知识手册及同伴教育等方式[4]，耐心向患者及家属讲解疾病相关知识，放疗期间、放疗后可能出现的不适反应、并发症及其预防、处理方法、注意事项，必要时向患者讲述成功案例，安排治疗成功者与患者面对面沟通交流。健康教育时，应在安静、相对私密的环境中进行，护士需放慢语速，语言通俗易懂，注意与患者及家属的眼神交流；了解患者与家属对教育知识的掌握程度，若患者或家属对教育知识不理解，护士需调整教育思路，对患者及家属必须掌握的知识点进行复述。④ 教育知识复述。健康教育结束后，给予患者和家属5 min回顾教育内容。根据沟通达标理论要求，患者和家属互相复述各自所掌握教育内容，一方进行复述，一方认真倾听复述内容是否有偏差，并进行补充和完善，护士对双方复述进行录像。若患者或家属表现出畏难情绪，护士进行具体指导和示范，让患者和家属学习复述的方法。⑤ 点评。护士点评患者及家属复述内容，补充复述不足与偏差，并对患者及家属表现给予肯定， 患者或亲属可拷贝录制视频以随时观看，巩固掌握知识。(2)护士与患者的情感交流。① 支持性心理干预。根据患者的心理特点、文化程度、爱好，在治疗过程中做一些有益身心健康的活动，如散步、听音乐、练气功、晨练等，30 min/次，提高患者对生活的兴趣，保持心情舒畅，以减轻或消除恐惧心理。② 治疗性心理干预。应用认知行为干预，教会患者采用放松内心意象法，通过渐进性的肌肉放松[5]，配合意象性的想象(如想象乐观、愉快的情景和事物)，放松全身肌肉，缓解焦虑、烦躁的情绪，20 min/次，2次/d；支持表达式干预，鼓励患者表达消极的情绪，注意观察患者存在的疑问及顾虑，了解其建议和要求，耐心细致地给予正确引导。③ 运用正念自我对话。患者可能会出现很多有关疾病或治疗的并发症以及预后的负面想法，护士可引导患者意识到这些负性想法或情绪的存在，然后鼓励其尝试用正面、积极的话语进行自我对话来鼓励自己，引导患者的正性认知。④ 放疗结束后教育。护士向患者及家属讲解休息、饮食、康复、回院复诊相关知识，患者及家属进行复述，了解患者及家属掌握情况。

1.4 效果评价

1.4.1 生活质量评价：比较两组患者放疗前和放疗结束后3个月的生活质量。生活质量采用欧洲癌症研究和治疗组织(European Organization for the Research and Treatment of Cancer，EORTC)生活质量问卷核心30(Quality of Life Questionnaire-Core 30,QLQ-C30)[6-7]进行评估。EORTC QLQ-C30包含30个与癌症患者功能和症状相关的问题，共5个功能量表(身体、认知、情感、角色和社会角色)、3个症状量表(疲劳、疼痛、恶心和呕吐)、1个总体健康状况量表以及6种症状评分(呼吸困难、失眠、食欲减退、便秘、腹泻和经济困难)，项目评分范围从0～100。 功能领域和总体健康状况领域得分越高说明功能状况和生活质量越好，症状领域得分越高表明症状或问题越多，生活质量越差。

1.4.2 腔内后装放疗的依从性评价：腔内后装放疗结束1周内开始评价两组患者对行腔内后装放疗的依从性。分为4个级别，即患者无不良情绪，自愿根据医嘱按时继续规律治疗，评为Ⅰ级；患者有点犹豫，在家属和医务人员的鼓励、劝说下，根据医嘱按时进行后装放疗，评为Ⅱ级；患者抗拒治疗，在家属和医务人员的鼓励、反复劝说及督促下，能够进行后装放疗，但次数少于原定计划放疗次数，评定为Ⅲ级；患者放弃治疗，劝说无效，评定为Ⅳ级。

1.4.3 满意度评价：放疗结束后2周，采用自制的患者满意度调查表进行测评，根据调查结果分为满意、一般满意和不满意，满意率=(满意+一般满意)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料呈正态分布，以(x±s)表示，组间比较采用t检验；呈非正态分布计量资料以[M(Q1,Q3)]表示，组间的比较采用秩和检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者放疗前后生活质量比较 放疗前，两组EORTC QLQ-C30各领域评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。放疗后，观察组EORTC QLQ-C30各领域评分与治疗前比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，而对照组部分功能领域(身体功能、情感功能)评分、总体健康状况评分均低于放疗前及观察组(均P<0.05)，见表1；观察组症状量表各项目评分治疗前后比较差异无统计学意义(均P>0.05)，对照组放疗后症状领域的恶心/呕吐及失眠评分高于放疗前及观察组(均P<0.05)。见表2。

表1 两组患者放疗前后EORTC QLQ-C30功能领域和总体健康状况领域评分比较(x±s,分)

组别n认知功能放疗前放疗后t值P值社会功能放疗前放疗后t值P值总体健康状况放疗前放疗后t值P值观察组7580.48±11.2580.86±12.13-0.1970.84474.83±13.6674.18±10.530.3750.70861.09±13.0158.58±11.980.841 0.402对照组7481.04±11.2378.35±9.79 2.0200.04573.26±12.1571.17±11.721.3760.17158.21±12.5650.90±12.613.655<0.001 t值-0.3271.4890.3850.6511.480 4.092P值 0.7440.1380.6240.5870.141<0.001

表2 两组患者放疗前后EORTC QLQ-C30症状量表评分比较[M(Q1,Q3)，分]

组别n疼痛放疗前放疗后z值P值呼吸困难放疗前放疗后z值P值观察组7519.7(13.5,33.3)27.8(16.7,33.3)-1.5250.12714.52(0,17.38)15.37(0,16.67)-0.1600.873对照组7421.1(16.7,33.3) 33.33(18.5,33.33)-2.3250.06716.67(0,21.56)17.04(16.67,33.33)-0.9130.361 z值-0.277-1.892-1.005-0.056P值 0.782 0.248 0.315 0.955

组别n失眠放疗前放疗后z值P值食欲减退放疗前放疗后z值P值观察组7516.67(15.41,29.81)18.72(16.67,33.33)-0.5580.57731.45(0,36.72)34.21(0,36.84)-1.1890.234对照组7417.35(14.61,30.31)33.33(18.43,33.33)-2.3150.03230.35(0,32.28)36.11(0,37.53)-1.3030.192 z值-0.675-2.048-0.631-0.429P值 0.358 0.041 0.528 0.668

组别n便秘放疗前放疗后z值P值腹泻放疗前放疗后z值P值观察组750(0,12.31)7.54(0,15.33)-0.7050.4810(0,16.67)12.33(0,19.34)-1.3070.191对照组740(0,13.54)7.11(0,14.25)-1.7900.0730(0,16.67)10.31(0,17.52)-0.8860.376 z值-0.279-0.773-0.181-0.494P值 0.780 0.439 0.857 0.621

组别n经济困难放疗前放疗后z值P值观察组7556.41(33.33,66.67)64.72(33.33,100.00)-1.1690.242对照组7457.14(33.33,66.67)62.61(33.33,100.00)-1.3070.388 z值-0.228-0.364P值 0.819 0.716

2.2 两组患者的满意度比较 放疗结束后，观察组满意、一般满意、不满意各58例、15例、2例，患者满意度为97.33%(73/78)；对照组满意、一般满意、不满意各34例、17例、23例，患者满意度为68.92%(51/78)。观察组的满意度高于对照组(χ2=24.013，P<0.001)。

2.3 两组患者治疗依从性比较 放疗期间，观察组患者治疗依从性低于对照组(z=-2.636 ，P=0.008)。见表3。

表3 两组患者治疗依从性比较[n(%)]

3 讨 论

腔内后装治疗在提高肿瘤照射剂量的同时，也增加了正常组织的受照剂量，使放疗并发症发生风险增加[8]，严重影响患者的生活质量。多项临床研究显示，在常规护理的基础上应用沟通达标理论护理干预，可改善宫颈癌等患者的自护能力、预后状况和生活质量、健康教育服务认知、家庭管理能力及社会支持力度，配合医生完成治疗，进而提高治疗的临床效果[9-13]。本研究采用沟通达标理论进行护理干预，将患者作为一个“有病求医”的个体，同时又是一个具有自我性格和家庭社会特征的整体来看待，基于沟通达标理论，针对患者的年龄、文化程度、情感特征、家庭、社会关系、疾病的不同阶段、治疗过程中出现的不良反应以及对疾病知识的认知等多方面的差异，实施相应的干预措施。本研究结果显示，放疗前后观察组EORTC QLQ-C30量表各项评分差异无统计学意义(均P>0.05)，而放疗后对照组部分功能领域(身体功能、情感功能)评分、总体健康状况评分低于放疗前及观察组，症状领域的恶心/呕吐及失眠评分高于放疗前及观察组(均P<0.05)，这表明腔内后装放疗期间采用沟通达标理论干预，宫颈癌患者的生活质量无明显降低，且放疗后的生活质量优于采用常规护理干预的患者。

本研究中，接受常规护理的对照组患者对腔内后装治疗满意度为68.92%(51/78)，而观察组接受沟通达标理论干预后满意度高达97.33%(73/78)，观察组满意度高于对照组(P<0.05)。这主要是因为：沟通达标理论干预使责任护士重视与患者及家属的沟通，并自患者开始接受腔内后装治疗起到结束治疗，随时观察和了解患者的感受，根据患者的具体情况及时修改和调整护理方案，满足患者的需求，从而达到良好的沟通认知体验[14]；其次，患者与家属对护士教育内容的复述，既能帮助患者和家属更好地掌握教育知识，加深对相关知识的理解，帮助患者建立正确认知，又能促进患者的口头表达能力，更好地与医护人员沟通[10]；此外，家属支持护理可以调节患者的身心状态，和谐护患关系，从而提高患者满意度。

本研究结果显示，接受沟通达标理论干预的观察组患者治疗依从性高于对照组患者(P<0.05)，提示基于沟通达标理论的护理干预可减轻患者负性情绪，使其积极配合治疗，从而提高对腔内后装治疗的依从性。其原因为沟通达标理论通过建立以患者及其亲属为中心的人际交流“对子”，充分调动患者及其亲属与护士沟通的积极性，与此同时，护士增加了对患者的情绪变化、情感状态和护理需求等的了解[12]；患者及家属参与沟通达标的护理过程中，注重与护士沟通互动，拷贝健康教育内容录制的视频学习，这有利于患者及家属掌握疾病相关知识和放疗并发症的预防及应对方法，及时纠正患者疾病知识中存在的问题，从而提高了患者对疾病的认识和掌握程度[15]。

综上所述，在常规护理的基础上给予患者基于沟通达标理论的护理干预，可减少腔内后装放疗对宫颈癌患者生活质量的影响，尤其是身体功能、情感功能、总体健康状况以及恶心/呕吐、失眠等症状，从而提高了患者满意度和治疗依从性。