新型气道湿化装置在急诊重症监护病房行机械通气患者气道湿化中的应用▲

陆莉金 李建芳

(广西南宁市第一人民医院急诊科，南宁市 530022，电子邮箱：qq_99863@163.com)

气管插管建立人工气道后，上呼吸道失去对吸入气体的过滤和生理温化湿化功能[1]，气道湿化主要依靠呼吸机湿化设备来完成。普通呼吸机湿化系统输送的无菌气体经管路、加热器湿化罐加热，后经呼吸机回路、积水瓶、呼吸回路、延长导管最后到达气道内，整个路程较长(约2 m)。在呼吸机运行过程中，向湿化罐内添加新湿化液时，湿化液需要一定时间才完成加热，这个过程使已加温的湿化液受环境温差的影响产生冷凝水，而整个管路较长，湿化液很难达到理想的温度[2]。我们自行设计新型气道湿化装置为实施机械通气患者进行气道湿化，其可早期、有效、持续、安全地为气道内输送温度适宜的湿化液量，从而改善气道内痰液黏稠度，利于痰液吸出，该操作简单、方便、安全，无冷凝水生成，且费用低廉，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月至2020年3月于我院急诊重症监护病房住院并实施气管插管行机械通气的50例患者为研究对象。纳入标准：插管后首次吸痰评估痰液黏稠度为Ⅱ～Ⅲ度的患者。排除标准：年龄<18岁患者，气管切开机械通气患者，外院带入气管插管患者，插管后第1次吸痰痰液黏稠评估为Ⅰ度的患者。按入院日期单双号将患者分为研究组和常规组，每组25例。其中，研究组男性18例，女性 7例，年龄25～89(72.40±13.19)岁；原发病：呼吸系统疾病12例，心血管系统疾病7例，神经系统疾病6例；插管后首次吸痰评估痰液为Ⅱ～Ⅲ度。常规组男性18例，女性7例，年龄23～91(72.12±15.26)岁，原发病：呼吸系统疾病11例，心血管系统疾病8例，神经系统疾病6例；插管后首次吸痰评估痰液为Ⅱ～Ⅲ度。两组患者年龄、性别、原发病构成比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性 。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，患者或家属均签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 材料：微量注射泵1台、一次性50 mL注射器1个、一次性使用延长管1条、健琪一次性吸痰管28 cm 1根(剪掉接头部分)、预热灭菌注射用水50 mL(33～37℃)、18 cm恒温输液加温器1个(有温度显示，自动限温)、3M胶布3条。

1.2.2 制作方法：将微量注射泵接通电源，检查性能完好；将恒温输液加热器接通电源预热，温度设置为33℃；灭菌注射用水预热，保持水温为33℃～37℃；用50 mL注射器抽吸灭菌注射用水依次连接输液器→吸痰管→排气后安装在注射泵上，将输液管前段部分嵌于恒温器卡槽内，胶布固定在呼吸回路延长管与“Y”型管之间；用75%酒精从里向外消毒呼吸机回路延长管上方吸痰小孔处2次，待干，打开吸痰小孔，将有刻度的吸痰管插入，深度为6 cm，用胶布交叉固定；启动注射泵，调节湿化液走速，首次30 mL/h；观察呼吸机运转及温湿度装置连接情况。如图1所示。

图1 新型气道湿化装置结构示意图

1.2.3 气道湿化方法：两组患者均经口气管插管行机械通气，采用 PB760呼吸机，通气模式为同步间歇指令容量控制模式；患者处于镇静状态，气道湿化液均为灭菌注射用水。研究组采用新型气道湿化装置湿化气道湿化液；常规组采用呼吸机湿化罐加温湿化气道湿化液。

1.3 观察指标

1.3.1 带管时间、急诊重症监护病房住院时间：记录两组患者的带管时间、急诊重症监护病房住院时间。其中带管时间为从患者进入急诊重症监护病房并插入气管导管行机械通气第1天起到拔出气管导管的时间。

1.3.2 痰液黏稠度：气管插管成功即刻吸痰，观察两组患者气道湿化前痰液黏稠度及插管成功后按需吸痰时的痰液黏稠度。根据美国呼吸治疗协会2010指南对患者的痰液进行分级评价[3]:如痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留为Ⅰ度痰液；吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净为Ⅱ度；外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗为Ⅲ度。

1.3.3 气道湿化效果：将湿化效果分为湿化满意、湿化不足和湿化过度[4]。湿化满意。听诊两肺未闻及痰鸣音，吸痰时吸痰管插入顺畅，痰液易吸出，无血性痰。湿化不足。气管导管干涩，吸痰管插入有阻力，痰液黏稠，吸出血性痰痂，患者烦躁、面色发绀、吸气困难，血氧饱和度下降。湿化过度。痰液稀薄，需要频繁吸痰，痰鸣音明显。

1.3.4 湿化液温度、湿化液量、冷凝水生成情况：观察两组患者湿化液温度、每日所需的湿化液量及呼吸回路有无冷凝水生成，其中研究组以恒温加热器显示温度为湿化液温度，常规组采用温度计测量温度。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者带管时间、急诊重症监护病房住院时间比较 研究组带管时间、急诊重症监护病房住院时间分别为(5.92±1.66)d、(8.04±2.21)d，常规组分别为(10.68±2.61)d、(13.64±2.42)d，研究组带管时间、住院时间均短于常规组(t=7.700，7.953，均P<0.001)。

2.2 两组患者气道湿化前后痰液黏稠度比较 气道湿化前，两组痰液黏稠度比较差异无统计学意义(P>0.05),气道湿化后，研究组痰液黏稠度优于气道湿化前及常规组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者气道湿化前后痰液黏稠度比较[n(%)]

2.3 两组患者湿化效果比较 气道湿化后，研究组湿化满意20例(80.0%)，湿化不足2例(8.0%)，湿化过度3例(12.0%)，常规组分别为11例(44.0%)、13例(52.0%)、1例(4.0%)，研究组湿化效果优于常规组(Z=4.903，P<0.001)。

2.4 两组患者每日湿化液量、湿化液温度、冷凝水生成情况比较 研究组每日的湿化液量少于常规组，湿化液温度低于常规组，且呼吸回路未见冷凝水生成，常规组呼吸回路均出现冷凝水(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者每日湿化液量、湿化液温度、冷凝水生成情况比较

3 讨 论

理想的温度、湿度对气管插管机械通气患者的气道湿化非常重要[5-6]。姚欢等[7]研究表明，气道湿化后，痰液黏稠度为Ⅱ度为最理想，吸痰时对循环、呼吸的影响最小。若湿化不及时或无效湿化，Ⅱ度痰液可转为Ⅲ度痰液，易形成痰痂造成管道阻塞影响患者通气，严重者危及生命。Fisher Paykel MR850 型一次性双加热湿化管道系统可监测吸入气体端的温度，且无冷凝水生成，是目前较为理想的气道湿化系统，但其价格较贵，且一次性使用，对长期机械通气治疗患者来说，其经济负担较重，故很难在临床上推广使用[8]。本研究自制的新型气道湿化装置制作费用及材料成本经济实惠，取材方便，本研究结果显示，研究组患者气道湿化效果、痰液黏稠度优于常规组(均P<0.05)。提示自制的新型气道湿化装置可以充分湿化气道，有利于痰液吸出。

冷凝水集是细菌繁殖的地方[9]，变换体位时冷凝水可逆流入气道，使含有细菌的冷凝水流入下呼吸道，可引起呼吸机相关性肺炎[10-11]。呼吸机管道有积水杯，护理人员倾倒冷凝水需分离积水杯，该操作可导致患者在通气中突然丧失呼气末正压的作用，引起肺的陷闭而造成肺损伤[12]。此外，采用呼吸机湿化罐加温湿化气道湿化液时，湿化液温度接近人体体温(37.28±2.07)℃，略高于新型气道湿化装置的湿化液温度(34.24±1.59)℃；而温度越高，湿化液用量越多，冷凝水的生成也增多，本研究中研究组呼吸回路均未观察到冷凝水的生成，而常规组患者呼吸回路均出现冷凝水，且研究组每日的湿化液量少于对照组(P<0.05)，提示采用新型气道湿化装置进行气道湿化的湿化效果好，呼吸回路不产生冷凝水，这对预防下呼吸道感染等并发症的发生有一定的作用。同时，自制新型气道湿化装置中输液恒温器不仅可对湿化进行加温，还可实时监测和控制湿化液温度，且加温位置离患者气道较近，经湿化的气体进入气道的温度与实测湿化液的温度相近，而采用呼吸机湿化罐加温湿化气道湿化液时，湿化液经过较长呼吸回路(约2 m)，死腔大，加上冷凝水可以降低进入气道内气体的温度[13-14]，导致很难评估进入气道内气体的实际温度。本研究结果还显示，研究组带管时间和住院时间短于常规组(P<0.05)，提示采用新型气道湿化装置进行气道湿化，提高了湿化效果，有利于痰液的吸出，促进疾病的恢复，缩短带管时间及住院时间。原因可能为：(1)采用新型气道湿化装置进行持续气道湿化，其走速稳定，湿化液小滴、均匀，湿化液被呼吸机输送的气体吹散，使之成为数滴小颗粒状沿着气管导管壁渗入气道深部，使气道处于湿润状态[15]。(2)恒温输液加温器实时控温，使进入气道湿化液温度达到气道内生理需要，利于改善痰液黏稠度。(3)湿化液用量精准。(4)呼吸机回路无冷凝水生成。采用新型气道湿化装置行气道湿化应注意以下几点：(1)行气管插管机械通气持续气道湿化易导致气道湿化过度，需加强巡视，建议在监护病房使用；(2)气道湿化后痰液黏稠被稀释溶化膨胀，需及时吸痰、处理呼吸机气道高压报警；(3)应系统评估痰液黏稠度，并随时调整湿化液走速；(4)观察湿化液温度，低于33℃时即刻更换。

综上所述，新型气道湿化装置能及时、有效、持续、安全地向机械通气患者气道内输送适宜温度的湿化液，降低痰液的黏稠度，减少呼吸回路冷凝水的生成，具有临床推广价值。但本研究样本量较少，可能会存在实验误差，需要进一步大样本量进行研究以验证结果。