特重度烧伤难愈性创面致病菌的分布及耐药性分析▲

黎瀚文 李顺堂 吴亚军 刘达恩

(广西医科大学第一附属医院烧伤整形外科，南宁市 530021，电子邮箱:lihanwen523@foxmail.com)

特重度烧伤后期难愈性创面的影响因素复杂,具有创面深、迁延难愈的特点,是特重度烧伤患者后期常见的治疗难点[1]。目前,临床治疗特重度烧伤后期难愈性创面的方法有抗感染治疗、创面换药治疗、手术清创植皮、负压封闭引流等,但若单独采用上述方法治疗，创面愈合效果不佳[2]。既往研究表明，引起创面难以愈合甚至恶化的主要原因是病原菌感染[3]，这提示临床提高创面治愈率的关键是控制创面感染。因此，了解特重度烧伤难愈性创面的细菌分布情况及各类细菌对抗菌药物的耐药情况,对于临床规范用药具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012年8月至2019年10月我院收治的116例特重度烧伤经综合治疗1个月后有难愈性创面的患者为研究对象，其中男性77例，女性39人，年龄4～86(36.96±17.66)岁，烧伤面积(67.67±17.79)% 体表面积；火焰烧伤86例，热液烫伤13例，电烧伤8例，化学烧伤4例，爆炸伤3例，粉尘烧伤2例。

1.2 方法 采用常规方法采集患者创面组织和分泌物进行细菌培养。采集分泌物标本时先用无菌生理盐水洗净创面，使用无菌棉签采集创面深部分泌物送检，必要时反复多次采集分泌物；采集坏死组织标本时，应在麻醉良好情况下切除或削除坏死组织并选择明显感染标本送检。将采集的标本分别接种于血琼脂平板和麦康凯平板，并置于35℃培养箱中培养24～72 h。对于培养得到的可疑菌株进行菌株鉴定和药敏试验，菌株鉴定及药敏试验均严格按照《全国临床检验操作规程》第3版[4]进行操作，采用VITEK2 Compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统(法国生物梅里埃)进行菌株鉴定和药敏试验。药敏试验结果的判断依照美国临床和实验室标准化协会2012年版标准执行[5]。质控菌株采用金黄色葡萄球菌ATCC2592，铜绿假单胞菌ATCC27853，鲍曼不动杆菌ATCC19606，大肠埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，均购于广西壮族自治区临床检验中心，菌株鉴定判断按照厂家提供说明书进行。同一患者在同一创面采集的多个样本，如菌株鉴定结果显示为同一菌株，不重复计数，只计数1次该菌株；同一患者在不同创面采集的样本，无论菌株鉴定结果是否重复，均依次计数。

1.3 统计学分析 采用WHONET 5.6软件分析常见致病菌对常用抗生素耐药的情况。采用Excel 2016软件统计致病菌检出情况及常见致病菌对常用抗生素耐药情况。

2 结 果

2.1 致病菌检出情况 在采集的546例阳性标本中分离出566株致病菌。其中，革兰阴性菌424株(74.91%)，主要为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌；革兰阳性菌142株(25.09%)，主要为金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌；126株金黄色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)62株，占49.21%，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus,MSSA)64株，占50.79%。具体分布情况见表1。

2.2 主要革兰阴性菌的耐药情况 主要革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢西丁、头孢曲松、呋喃妥因、替加环素、复方新诺明均耐药；鲍曼不动杆菌仅对替加环素、米诺环素的耐药率较低，而对其余药物的耐药率均较高；肺炎克雷伯菌对头孢唑啉、头孢曲松、复方新诺明的耐药率较高，对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、替加环素的耐药率较低；大肠埃希菌对头孢唑啉、左氧氟沙星、环丙沙星、复方新诺明均耐药，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、呋喃妥因、替加环素的耐药率较低。见表2。

表1 致病菌的检出情况

表2 主要革兰阴性菌的耐药率(%，耐药株数/检测株数)

2.3 主要革兰阳性菌的耐药情况 革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，无论是MRSA还是MSSA，对苯唑西林、阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率均在90%以上。见表3。

表3 主要革兰阳性菌耐药率(%，耐药株数/检测株数)

3 讨 论

3.1 一般资料及细菌分布 难愈性创面是指经过1个月以上治疗未能愈合也无愈合倾向的创面[6]。烧伤后难愈性创面成因复杂，细菌生物膜的形成被认为是形成难愈性创面的重要机制之一，而细菌生物膜常见的致病菌有铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌[7]。同时，由于特重度烧伤患者病程长，机体消耗严重，常导致全身营养状况差、免疫功能低下、合并多器官功能衰竭等情况，加之皮肤局部结构完整性被损坏，创基血供差，坏死组织多，极易发生致病菌感染[8]。本研究分离出的菌株以革兰阴性菌为主，比例高达74.91%，这与本科室前期研究结果[9-11]基本相符，但与倪俊等[12]的临床报道结果相差较大。本院革兰阴性菌占比较高的原因，一方面考虑为笔者所在医院位于南方，气候、环境较为潮湿，而革兰阴性致病菌易在潮湿环境中生存；另一方面可能与我科抗感染方案有关，本院常经验性使用广谱强效的抗革兰阴性菌抗生素治疗特重度烧伤患者，这或许加重院内感染革兰阴性菌的耐药性，进而导致其治疗效果较差；此外，还与不同研究间对致病菌定义的不同有关，故结果会有偏差。本研究分离到的致病菌中铜绿假单胞菌最多(33.56%)，其次分别为鲍曼不动杆菌(25.80%)、金黄色葡萄球菌(22.27%)，这说明以上病原菌是引起我院特重度烧伤患者难愈性创面感染的主要病原菌，因此临床上经验用药时应考虑采用对以上病原菌敏感的药物进行治疗，而获得药敏试验结果后再根据药敏试验结果选用敏感药物治疗。

3.2 革兰阴性菌的耐药情况 (1)共检出190株铜绿假单胞菌，其对氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢西丁、头孢曲松、呋喃妥因、替加环素、复方新诺明均耐药。碳青霉烯类药物曾被认为是治疗耐药革兰阴性菌感染的最后一道防线，但在本研究中，铜绿假单胞菌对亚胺培南及美罗培南的耐药率分别达到了55.26%和51.32%，与本科室既往调查相比[9-11]，其耐药性显著增加，与相关文献报道结果[12-14]相似，这与我科近年越来越多地使用此类药物有关。革兰阴性菌对碳青霉烯类药物耐药性的显著增加，意味着临床治疗革兰阴性菌感染的有效药物在减少，这一情况值得警惕。铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐药率较低，可作为治疗药物之一，但特重度烧伤患者往往合并多器官功能衰竭，在使用阿米卡星等氨基糖苷类药物治疗时应防止肾功能衰竭。(2)本研究中，鲍曼不动杆菌是检出细菌中占比第二位的致病菌，仅对替加环素、米诺环素的耐药率较低，而对其余药物的耐药率均较高。有研究指出，近年鲍曼不动杆菌的感染率快速上升[11]，这给临床上治疗烧伤合并鲍曼不动杆菌感染患者带来较大困难[15]。由于鲍曼不动杆菌对常用的抗生素广泛耐药，需积极采取措施控制其感染，如彻底清创、使用含银辅料等[16]。(3)本研究中，肺炎克雷伯菌对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、替加环素的耐药性较低，与既往报道一致[9-14],但对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率达54.39%，较本科室既往报道[9-11]显著增加。根据文献报道，目前已出现少数耐碳青霉烯类药物的肺炎克雷伯菌[17]。本研究分离出的肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为18.03%和19.15%,此结果较本科室既往报道[9-11]增加。对耐碳青霉烯类药物耐药率的升高，提示临床上对肺炎克雷伯菌的治疗难度又进一步加大，在今后对其感染患者的用药方面应予以重视，以减少其耐药性。(4)其他革兰阴性杆菌如大肠埃希菌对第一代头孢菌素类如头孢唑啉以及喹诺酮类的耐药率较高，而对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、呋喃妥因、替加环素，可以继续使用此类药物进行治疗。

3.3 革兰阳性菌的耐药情况 金黄色葡萄球菌是本研究分离出的主要革兰阳性菌，其中MRSA占49.21%，MSSA占50.79%，与相关研究报道结果[12，14]相似；本研究检出的MRSA和MSSA对青霉素类抗生素、氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类抗生素和大环内酯类抗生素耐药率均较高，与本科室既往报道[9-11]相符，而均未对呋喃妥因、利奈唑胺、替加环素、万古霉素、替考拉宁等产生耐药，临床上可选用以上抗菌药物治疗MRSA和MSSA感染。既往研究结果显示，MRSA对青霉素、利福平、红霉素、复方新诺明等抗菌药物的耐药性显著高于MSSA[18]，但在本研究中，MSSA对某些抗菌药物的耐药性高于MRSA，如莫西沙星、红霉素、克林霉素。在欧美等地区的研究中发现MSSA对除青霉素以外的大多数抗生素敏感[19]。但是在我国的研究中MSSA临床菌株除对青霉素耐药外，对红霉素、克林霉素也呈不同程度的耐药，且多重耐药菌株的比例呈升高趋势[20]。上述研究提示在临床治疗MSSA引起的感染时，应避免经验性使用如莫西沙星、青霉素、红霉素和克林霉素等药物，以提高治疗效果。

综上所述，特重度烧伤患者难愈性创面感染的主要病原菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌，其对部分目前临床上常用抗菌药物的耐药性均有不同程度的增加，因此在临床上应特别注意此类患者的经验性用药，除了考虑使用对以上病原菌敏感的药物进行治疗，还应重视由于广谱强效抗菌药物大量使用后造成的耐药性升高。