EX-PRESS青光眼引流器植入术联合超声乳化术治疗原发性急性闭角型青光眼合并白内障的临床疗效

黄宝辉

(广西百色市人民医院眼科，百色市 533000，电子邮箱：hking734@163.com)

青光眼是一种以眼压升高及视觉受损并存为特征的疾病[1]，临床表现为视力急剧下降、眼球胀痛、瞳孔散大或伴随头痛和恶心呕吐等症状。该病常见于老年人，且常合并白内障，由于白内障晶状体混浊、增厚，所占空间加大，导致前房变浅、瞳孔阻滞等，进一步恶化青光眼病情[2]。随着我国人口老龄化加剧，青光眼合并白内障的发病率呈上升趋势[3]。临床治疗青光眼合并白内障大多采用房角分离联合白内障超声乳化手术：通过增加房角深度、解除因晶状体膨胀、瞳孔阻滞引起的眼前段拥挤，降低眼压，缓解青光眼；白内障超声乳化术能提高患者术后视力，最大限度地改善预后，疗效显著[4]。然而，该手术仍存在一定的不足，例如前房操作过多、组织损伤大、手术时间过长及术后滤过道易发生瘢痕增生、组织粘连等[5]。因此，寻求更优的手术方式一直是青光眼治疗的研究热点。EX-PRESS青光眼引流器是一种无阀门设计的新型房水引流装置，EX-PRESS植入术无需切除小梁及虹膜，对前房深度干扰较小[6-7]。本研究探究EX-PRESS青光眼引流器植入术联合超声乳化术治疗原发性急性闭角型青光眼合并白内障的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年1月至2018年1月我院眼科收治的80例(82眼)原发性急性闭角型青光眼合并白内障患者的临床资料。纳入标准：(1)符合原发性急性闭角型青光眼合并白内障的诊断标准：瞳孔散大、虹膜堵塞房角、眼压升高、视力急剧下降、裂隙灯检查晶状体明显浑浊[2，8]；(2)符合超声乳化术手术适应证者；(3)经降眼压药物治疗后眼压仍>40 mmHg者。排除标准：(1)既往有眼部疾病、葡萄膜炎病史或眼部外科手术史者；(2)合并角膜病变、其他类型青光眼者；(3)有眼部手术禁忌证，不能耐受手术者；(4)合并糖尿病、心脑血管疾病或神经病变，无法配合完成治疗及随访者。根据治疗方式将患者分为对照组(40例40眼)和观察组(40例42眼)。对照组中男性22例(22眼)，女性18例(18眼)，年龄50～78(65.54±7.42)岁。观察组中男性23例(24眼)，女性17例(18眼)，年龄48～77(66.21±8.03)岁。两组患者的性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者术前均行眼科常规检查(包括视力)、青光眼相关检查(包括眼压、房角、视野、前房深度及眼轴长度)、白内障相关检查(包括A超、黄斑部光学相干断层成像等)。所有患者给予硝酸毛果芸香碱滴眼液(山东博士伦福瑞达制药有限公司，批号：20170352)缩瞳，1～2滴/次，4次/d。

对照组患者行房角分离术联合白内障超声乳化术治疗：术前20 min给予复方托吡卡胺滴眼液(参天制药株式会社，批号：MP2116)进行散瞳，每隔5 min滴眼1次，1～2滴/次，共3次，并滴加盐酸丙美卡因滴眼液(比利时爱尔康公司，批号：20170472)行表面麻醉，每隔5 min滴眼1次，1～2滴/次，共3次。作11：00方向透明角膜切口，前房注入0.2 mL黏弹剂(美国爱尔康公司，批号：20160932)，环形撕囊，待充分水分层后拦截劈核，超声乳化吸除晶状体核，I/A注吸头去除晶状体皮质，将人工晶状体植入晶状体囊袋内。然后进行房角分离，用透明质酸钠(法国Comeal公司，批号：20170325)沿房角向后压虹膜根部(范围>180°)，重复2次后充分吸除黏弹剂，水密角膜切口，手术完成。

观察组患者采用EX-PRESS青光眼引流器植入术联合白内障超声乳化术治疗。白内障超声乳化术步骤同对照组，将人工晶状体植入晶状体囊袋。然后注入黏弹剂稳定前房压力，于11：00方向打开巩膜瓣，并在角巩膜缘处将27G针头平行穿刺进入前房，将EX-PRESS青光眼引流器从穿刺口处平行植入，确认引流器位置无异常，巩膜瓣复位并缝合，间断缝合结膜瓣，无渗漏后给予抗菌消炎处理。两组患者术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液(比利时爱尔康公司，批号：20180732)、氧氟沙星滴眼液[参天制药(中国)有限公司，批号：20181075]常规预防感染治疗3周。

1.3 观察指标 (1)分别于术前、术后7 d、1个月、3 个月及6 个月检查两组患者最佳矫正视力(logMAR视力)、眼压及中央前房深度。(2)临床疗效：分别于术后7 d、1个月、3 个月及6 个月评估两组患者治疗情况。成功：不应用抗青光眼药物，眼压为6～21 mmHg。部分成功：加用抗青光眼药物，眼压稳定在6～21 mmHg。失败：联合应用多种抗青光眼药物，用药1个月后眼压仍>21 mmHg或<6 mmHg。(3)观察术中、术后6个月并发症发生情况，术中并发症包括晶状体囊袋破裂、引流器脱出移位，术后并发症包括浅前房、前房积血、角膜水肿、低眼压[2，9]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者logMAR视力、眼压及中央前房深度的比较 术前两组患者的logMAR视力、眼压及中央前房深度差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d、1个月、3个月及6个月，两组患者logMAR视力、眼压均较术前降低(对照组：t=6.732、7.932、10.632、10.234，均P<0.001，观察组：t=10.372、11.832、12.943、11.422，均P<0.001；对照组：t=7.353、7.242、6.632、5.992，均P<0.001，观察组：t=9.353、7.348、6.983、6.315，均P<0.001)，中央前房深度均较术前增加(对照组：t=5.243、5.735、5.625、7.121，均P<0.001，观察组：t=6.361、6.243、6.362、8.375，均P<0.001)，且观察组的logMAR视力均低于对照组(均P<0.05)，而除术后1个月时观察组的中央前房深度高于对照组外，其余各时点两组的眼压及中央前房深度差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者各时间点logMAR视力、眼压及中央前房深度的比较(x±s)

组别眼数眼压(mmHg)术前术后7 d术后1个月术后3个月术后6个月对照组4045.02±6.2614.02±4.64*15.31±4.36*15.42±3.77*15.71±3.44*观察组4244.38±6.1212.12±4.75*14.15±4.17*14.58±4.08*15.24±3.56* t值0.4681.8311.2320.9670.608P值0.6410.0710.2220.3370.545

组别眼数中央前房深度(mm)术前术后7 d术后1个月术后3个月术后6个月对照组401.97±0.282.58±0.26*3.22±0.18*3.37±0.18*3.28±0.20*观察组422.04±0.322.64±0.21*3.46±0.22*3.41±0.32*3.34±0.22* t值1.0521.1525.3910.6931.290P值0.2960.253<0.0010.4900.201

2.2 两组患者临床疗效的比较 两组患者均未出现手术治疗失败。术后7 d及1个月，两组患者均手术治疗成功；术后3个月对照组手术治疗成功36眼，观察组手术治疗成功41眼，其余均为部分成功，两组手术治疗成功率差异无统计学意义(χ2=0.960，P=0.327)；术后6个月对照组手术治疗成功31眼，观察组手术治疗成功39眼，其余均为部分成功，观察组手术治疗成功率高于对照组(χ2=3.868，P=0.049)。见表2。

表2 两组患者临床疗效的比较[n(%)]

2.3 两组患者手术并发症发生情况的比较 两组患者术中均未发生晶状体囊袋破裂、引流器脱出移位等严重并发症。术后6个月对照组出现轻度浅前房3眼，前房积血2眼及角膜水肿1眼，并发症发生率为15.0%(6/40)；观察组出现浅前房2眼，低眼压2眼，并发症发生率为9.5%(4/42)，两组术后并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.176，P=0.675)，给予对症支持治疗后均缓解。

3 讨 论

青光眼合并白内障已经成为眼科常见疾病之一，其发病率呈明显上升趋势[3]。闭角型青光眼的房水代谢紊乱可加重白内障，而白内障晶状体膨胀阻滞瞳孔又能加剧青光眼症状，形成一个恶性循环，严重影响患者日常生活。研究表明，房角分离术联合白内障超声乳化术通过摘除变厚的晶状体，植入新的人工晶状体，解除瞳孔阻滞及房角压力，有利于改善青光眼及白内障症状[8]。

本研究结果显示，术后7 d、1个月、3个月及6个月，两组患者logMAR视力、眼压均较术前降低，中央前房深度较术前增加，且观察组的logMAR视力低于对照组(均P<0.05)，而除术后1个月时观察组的中央前房深度高于对照组外，其余各时点两组的眼压及中央前房深度差异无统计学意义(P>0.05)。此外，术后6个月观察组手术治疗成功率高于对照组(P<0.05)。与张艳[10]的研究结果一致。传统房角分离术在降低眼压的同时，需要切除小梁及虹膜组织，由于虹膜组织具有丰富的毛细血管及神经组织，术中虹膜创伤会导致出血及牵拉痛，且有虹膜组织膨出风险，手术创口也极易诱发瘢痕增生及组织粘连等术后并发症，这将导致眼压反跳，从而影响术后疗效[11]。EX-PRESS青光眼引流器与传统房角分离术具有相同的降低眼压效果，而EX-PRESS青光眼引流器植入术无须切除小梁及虹膜组织，维持了眼部组织的完整性[12]。EX-PRESS青光眼引流器由相容性良好的不锈钢材料制造而成，利用流体动力学原理自发完成引流控制，因具有不同内径，可良好地控制房水的外流量，使房水流出相对稳定，且其容积较小，对前房循环造成的波动较小，这些都有利于维护眼部组织结构的完整性和稳定性，有利于患者术后恢复。EX-PRESS青光眼引流器作为新型房水引流装置，植入后可将房水从前房引流到结膜下间隙，达到降低眼压的效果，且其操作简单，手术时间短，极大地降低了术中出血及术后感染的风险[9]。

综上所述，EX-PRESS青光眼引流器植入术联合超声乳化术治疗原发性急性闭角型青光眼合并白内障具有良好的疗效，有利于快速降低眼压，提高患者视力，值得临床推广应用。