全髋关节置换术后患者深静脉血栓形成的影响因素

林玲英 曾丽萍 陈玲香 唐美秀

(1 中国人民解放军联勤保障部队第九一○医院骨三科,福建省泉州市 362000,电子邮箱：lin8linqq@163.com；2 长沙医学院公共卫生学院,湖南省长沙市 410219)

深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是因血液高凝状态、静脉血流滞缓、静脉壁受损而引起的局部栓塞,DVT早期病情无显著特征,但不稳定血栓脱落会使微循环受阻,进而导致多种急重症发生，威胁患者生命[1-2]。随着人们对生活质量要求的提高,骨外科中越来越多关节疾病患者采用关节置换的方法来缓解病情、改善运动功能,该类患者若发生严重DVT可能会导致下肢永久性损伤。长期卧床、缺乏运动均是DVT发生的危险因素,而患有髋部疾病的患者更是DVT的高发人群,髋关节术后患者DVT发生率超过8.73%[3-4]。由于DVT发病隐匿、预后凶险,准确评估行全髋关节置换术患者DVT的发病风险,有助于保障患者生命安全。但是,多数医疗机构仅采用彩色多普勒超声对患者进行实时检查来判定DVT病情,并不能预测DVT的发生。本研究根据DVT发生的可能机制,结合多项影响因素拟合回归方程,综合评估全髋关节置换术后患者DVT的发生风险,现报告如下。

1 治资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年4月至2019年2月期间中国人民解放军联勤保障部队第910医院收治的104例行全髋置换术患者的临床资料。纳入标准：无血液系统疾病；身体状况较好,可耐受手术。排除标准：合并心血管、血液系统及循环系统疾病者；有血栓史者；长期使用抗凝药物者；有下肢血管疾病史或手术史者；哺乳期女性或孕妇。DVT诊断符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第3版)》[5]的相关标准。根据患者术后DVT发生情况分为DVT组和无DVT组,各52例。DVT组患者年龄64～73(68.20±3.41)岁,男性28例、女性24；无DVT组患者年龄65～76(68.15±4.78)岁,男性30例、女性22例。两组患者的年龄、性别比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具体可比性。

1.2 资料收集方法及内容 通过医院病历系统收集所有患者的相关资料,包括：(1)临床资料：高血压、高脂血症、冠心病、2型糖尿病、静脉曲张、慢性阻塞性肺病等发生情况,以及手术时间、术后制动时间。其中,高血压诊断参照《中国高血压防治指南2018年修订版》[6],高脂血症诊断参照《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[7],冠心病诊断参照《中国血栓性疾病防治指南(2018年)》[8],2型糖尿病诊断参照《中国2型糖尿病防治指南(2017)》[9],静脉曲张诊断参照《慢性静脉疾病指南(2008)》[10],慢性阻塞性肺部诊断参照《中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南》[11]。(2)生化指标：抽取所有对象清晨空腹静脉血6 mL,3 100 r/min离心5 min,分离血浆,采用酶联免疫吸附法定量检测D-二聚体、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB )、凝血酶时间(thrombin time,TT)、血小板计数、内皮素、血红蛋白、凝血酶原时间国际标准化比值(prothrombin time-international normalized ratio,PT-INR)。(3)超声检查结果：采用BLS88V彩色普勒超声诊断仪(徐州贝尔斯电子科技有限公司)对术后患者深静脉进行探查,记录股总静脉内径、股浅静脉内径、腘静脉内径、胫后静脉内径、肌间静脉内径、股总静脉彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging,CDFI)值、股浅静脉CDFI值、腘静脉CDFI值等参数。由研究人员采用EpiData 3.1软件录入上述资料数据,数据录入过程中所有条目不能跳项,并通过双录入核查比对的方式保证录入数据的准确性。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。服从正态分布的计量资料以(x±s)表示,比较采用两独立样本t或t′检验；计数资料以频数和百分比描述,比较用χ2检验。影响患者发生DVT的因素分析采用Logistic回归模型。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者合并基础疾病、手术时间、术后制动时间的比较 DVT组患者的手术时间、术后制动时间，以及患有高血压、高脂血症、冠心病、静脉曲张者比例均长于或高于无DVT组患者(均P<0.05),而两组患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病患者比例差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者合并基础疾病、手术时间、术后制动时间的比较

2.2 两组患者生化指标的比较 DVT组患者D-二聚体、TT、PT-INR均低于无DVT组患者,FIB、血小板计数、内皮素均高于无DVT组患者(均P<0.05),而两组患者的血红蛋白差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者生化指标的比较(x±s)

2.3 两组患者超声检查结果的比较 DVT组患者股总静脉内径、股浅静脉内径、胫后静脉内径、肌间静脉内径均高于无DVT组患者,股总静脉CDFI值、股浅静脉CDFI值、腘静脉CDFI值均低于无DVT组患者(均P<0.05),两组患者的腘静脉内径差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者超声检查结果的比较(x±s)

2.4 影响全髋关节置换术后患者DVT发生的危险因素及其风险 以全髋置换患者术后患者是否发生DVT为因变量(是=1,否=0),以上述单因素分析中具有统计学意义的因素为自变量,其中是否患有高血压、高脂血症、冠心病、静脉曲张的赋值均为(是=1,否=0),其余自变量均以连续变量纳入。结果显示,术后制动时间、手术时间、PT-INR、股浅静脉CDFI值、股总静脉CDFI值、股总静脉内径、股浅静脉内径、胫后静脉内径、腘静脉CDFI值、肌间静脉内径、静脉曲张、患高血压、患高脂血症、患冠心病、TT、FIB、D-二聚体、内皮素、血小板计数均为全髋关节置换术后患者DVT发生的独立影响因素(均P<0.05),拟合的Logistic回归方程模型有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 影响全髋关节置换术后患者DVT发生的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

随着医疗技术和生活品质的提高,人们对外科手术的接受程度不断提升。在我国,许多患有关节疾病的老年患者开始选择关节置换术治疗来缓解病痛,提高生活质量。随着关节置换术在临床上的应用越来越多,其术后并发症对患者预后的影响逐渐受到重视,其中DVT是关节置换术后并发症中最常见的一种[12]。DVT在早期无明显的临床表现,多数患者仅表现为下肢轻微乏力或疼痛,临床医生单凭诊治经验难以确诊,而通过仪器检测来诊断疾病具有一定的滞后性[13]。随着计量诊断学相关理论和实践的不断发展,诸多学者开始尝试根据患者多方面的临床资料来综合诊断疾病、判断病型、鉴别诊断[8-10]。

本研究结果显示,手术时间、术后制动时间，以及患有高血压、高脂血症、冠心病、静脉曲张均为全髋关节术后患者DVT发生的影响因素(均P<0.05)。这可能是因为DVT多是由于血液在静脉系统出现异常的凝结状态而形成,使得静脉管腔出现不同程度的阻塞,进而造成静脉系统脉腔压力增高,血液回流出现障碍引起,静脉管腔中部分栓子脱落可造成肺动脉阻塞,危及患者生命[14-15]。因此,能引起机体血液出现高凝状态和静脉壁损伤的因素都可能成为DVT发生的潜在危险因素,而高血脂、冠心病等心血管疾病都能对机体血液系统产生不良影响,干扰凝血-纤维系统,使凝血因子的释放增加、血液黏滞度升高，血液呈高凝状态[16-17]。D-二聚体是机体内的一种生物指示标记物,由机体纤溶系统所产生的纤溶酶水解而生成的,具有间接表达止血活动和纤维蛋白分解的能力[18],D-二聚体水平的高低可用来判断是否发生急性血栓,具有一定的临床诊断意义和预后评价价值。本研究中DVT组的D-二聚体水平低于无DVT组,是影响全髋关节术后患者DVT发生的危险因素(P<0.05),表明D-二聚体水平低的患者发生DVT的危险性较高。此外,本研究中,TT、PT-INR、FIB、血小板计数、内皮素水平均为影响全髋关节术后患者DVT发生的因素(均P<0.05)。FIB和血小板计数水平的增高可反映血液系统中抗凝物质增加,推测其原因可能为DVT患者机体内形成大量血栓的过程中,成栓物质被不断消耗,进而导致抗凝系统形成,使得凝血酶物质生成增加；而内皮素作为机体内调节心血管的一种物质,在维持血管张力方面具有一定的作用,其水平异常可导致心血管系统的稳态失衡,从而造成血液凝结功能异常改变[19],因此增加全髋关节术后DVT的发生风险。

有研究表明,DVT患者在发病时其静脉血管管径会呈扩张状态,DVT患者的腘静脉、股浅静脉、双侧骨总静脉的CDFI 值均低于健康者[19-20]。本研究结果显示,股总静脉、股浅静脉、胫后静脉、肌间静脉内径测量值,以及股总静脉CDFI值、股浅静脉CDFI值、腘静脉CDFI值均为全髋关节术后患者DVT发生的影响因素(均P<0.05),与上述研究结果相似。DVT是由于静脉血流滞缓、血液高凝状态等多种因素诱发引起,全髋关节术后患者往往需要卧床休息,缺乏适当的运动,造成术后制动时间过长,使得软组织粘连,血流速度减缓[20]。而血流速度缓慢对人体的凝血功能、纤溶系统造成严重影响,易导致血管内膜细胞生物学损伤,加重DVT发生的危险性,若DVT严重者得不到及时治疗,可延伸至下腔静脉,使患者出现肾功能衰退,从而威胁生命[21]。因此,DVT患者在发病早期即得到准确诊断和及时治疗对其病情转归和预后具有重要意义。

综上所述,全髋关节置换术后患者DVT形成受术后制动时间、PT-INR、股浅静脉CDFI值等多种因素的影响。临床医师和患者应加强对DVT的风险评估,给予针对性的干预策略,预防术后DVT的发生。但本研究为单中心的回顾性研究,纳入病例数少、采集信息较为有限,所得结论具有一定局限性；同时,本研究进行的回归分析中纳入的自变量较多,而样本例数相对较少,存在参数估计值不稳定的情况。后续研究中需要进一步延长病例收集时间,并扩大研究范围,以完善上述主要问题。