艾司洛尔治疗重型颅脑损伤合并脑心综合征的临床效果观察▲

黄 典 江 淇 张 磊

(广西柳州市人民医院重症医学科，柳州市 545006，电子邮箱：hd18775123683@163.com)

重型颅脑损伤病情复杂、发展迅速、死亡率及致残率高[1]，其中有30%～60%患者原无心脏疾病但伤后出现心血管功能障碍，如心律失常、心电图异常变化[2]，甚至心肌缺血、心肌梗死、心衰等症状，当脑部病情好转后上述症状及心电图异常亦随之恢复，临床上称之为脑心综合征(brain-heart syndrome，BHS)[3]。BHS的发生与脑损伤后自主神经功能紊乱、神经体液调节障碍和电解质等内环境失衡有关，如不及时治疗，会严重影响患者预后[4]。因此早期识别并采取有效的治疗措施是治疗成功的关键。我院应用艾司洛尔治疗重型颅脑损伤继发BHS获得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院重症医学科2016～2018年收治的60例重型颅脑损伤合并BHS患者为研究对象。纳入标准：(1)患者诊断均符合《现代颅脑损伤学》[5]中关于重型颅脑损伤的诊断标准；(2)符合梅奥诊所关于BHS的诊断标准[6]：患者伤前无心脏病史、无心律失常或心电图异常情况；伤后1周内出现心肌酶学升高、心律失常、心电图改变及心脏彩超提示节段性室壁运动障碍，并且这些异常改变随着脑部病情好转又完全恢复。(3)年龄18～70岁。排除标准：(1)既往有冠心病等心脏疾病、严重肝肾功能不全、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤或自身免疫性疾病患者；(2)严重心力衰竭或休克、血流动力学不稳定患者；(3)晚期脑疝；(4)心室率<60次/min或存在Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞；(5)治疗时间不足1疗程，或因各种原因不能完成治疗，依从性不佳患者：(6)无法判定疗效或资料不全影响疗效判断者。按随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组30例，治疗组男性12例，女性18例，年龄(44.6±14.8)岁，对照组男性17例，女性13例，年龄(43.9±15.5)岁，两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过我院伦理委员会批准，并征得患者及家属知情同意。

1.2 治疗方法 对照组给予常规治疗，包括脱水以降颅压、营养神经、促醒、降低脑代谢、控制血糖、调控血压、营养支持、维持水电解质平衡、预防深静脉血栓等，有手术指征的患者进行开颅或微创手术；出现心肌损害时给予营养心肌、强心、扩张血管等对症治疗；出现严重心律失常时，根据心律失常的类型给予相应的抗心律失常药物治疗；同时保护心、肾功能。治疗组在对照组常规治疗的基础上加用艾司洛尔(山东齐鲁制药有限公司，国药准字：H19991059)经中心静脉持续微泵给药，起始速度为50 μg/(kg·min)，根据心率、血压情况调整艾司洛尔泵注剂量，维持心率60～100次/min，收缩压>90 mmHg；疗程1周。

1.3 观察指标 (1)观察两组患者治疗前、治疗1周后格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分[5]、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评分[7]、颅内压及血清心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)、肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶(creatinine kinase,MB isoenzyme，CK-MB)水平、心电图变化。GCS评分包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个计分项目，睁眼反应得分最高为4分，最低为1分；语言反应得分最高为5分，最低为1分；运动反应得分最高为6分，最低为1分；GCS总分最高为 15 分，最低为 3 分，评分越低表明意识障碍越重。NIHSS量表为目前临床中应用最广泛的缺血性脑卒中神经功能损伤评定量表。该量表从意识、眼球运动、视野、肢体运动、感觉、语言、构音障碍、肢体共济等方面对神经系统功能进行评定，总分42分，得分越高表示神经功能损坏越严重。于清晨空腹采集静脉血10 mL，离心取血清置于2℃～8℃冰箱保存，24 h内进行检测。采用美国雅培公司生产的雅培AxSYM化学发光分析仪检测cTnI，使用雅培试剂盒(批号：1534UI00)；采用日立T180型全自动生化分析仪检测肌酸激酶、CK-MB，使用上海荣盛生物药业有限公司提供的试剂盒(批号：452038、458130)；采用无创颅内压监测仪(MICP-Z80)测量颅内压；使用美国GE公司生产的MAC500心电图机进行常规12导联心电图检查。(2)出院后3个月电话随访，根据格拉斯哥结局量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)评分标准[8]评估预后，分为：Ⅰ级死亡；Ⅱ级植物生存；Ⅲ级重度残疾，有意识、生活不能自理；Ⅳ级中度残疾，生活自理，可参加工作；Ⅴ级轻度残疾，正常生活。Ⅴ级为预后良好，Ⅰ～Ⅳ级为预后不良。

1.4 心电图疗效判断 根据用药后24 h至1周内的心电图变化情况，参照《临床疾病诊断治愈好转标准》[9]判断心电图疗效。显效： 原ST段异常改变已恢复正常。有效：下移的ST段回升0.05 mV以上，T波由平坦转为直立或倒置，T波变浅达50%以上。无效：治疗后心电图表现无明显变化，甚至恶化。总有效率=(显效+有效)例数/总例数 ×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用秩和检验或者卡方检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后各观察指标比较 治疗前，两组患者GCS评分、NIHSS评分、颅内压、cTnI、肌酸激酶、CK-MB水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组GCS评分高于治疗前，两组NIHSS评分、颅内压、cTnI、肌酸激酶、CK-MB水平低于治疗前，且治疗组各指标均优于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后各指标比较(x±s)

组别ncTnI(pg/mL)治疗前治疗后t值P值肌酸激酶(U/L)治疗前治疗后t值P值CK-MB(U/L)治疗前治疗后t值P值对照组30152.93±10.9586.17±8.05 32.095 <0.001604.67±25.17421.67±19.24 31.638 <0.001201.31±10.1596.42±8.07 44.305 <0.001治疗组30153.02±10.4147.16±9.36 38.984 <0.001597.29±23.58286.94±18.34 56.904 <0.001196.31±9.5942.86±6.14 73.809 <0.001 t值-0.03317.3071.17227.7631.96128.930P值0.974<0.0010.246<0.0010.055<0.001

2.2 两组心电图疗效和预后的比较 治疗组总有效率为83.3%(25/30)，对照组总有效率为60.0%(18/30)，治疗组心电图疗效优于对照组(u=310.00，P=0.028)，见表4。出院后3个月，治疗组预后良好16例(53.3%)，对照组预后良好8例(26.7%)，治疗组预后良好率高于对照组(χ2=4.444，P=0.035)。

表4 两组心电图疗效的比较[n(%)]

3 讨 论

重型颅脑损伤是临床上常见的急危重症，除原发脑部损伤外，各种并发症也是严重影响患者预后的主要因素，BHS是颅脑损伤后常见、严重的并发症，其典型临床表现为心肌酶学异常、心律失常、心肌缺血和各种心电图异常[10]。BHS发生可能与以下因素有关[11-16]：(1)神经因素：支配心脏活动的高级自主神经中枢位于下丘脑、脑干和边缘系统，脑损伤后会直接或间接地影响上述部位功能，导致交感、副交感神经功能失调，心脏传导系统和心肌去极化过程障碍，引起心律失常；(2)体液因素：脑损伤后机体处于强烈的应激状态，体内儿茶酚胺、肾上腺素、血管紧张素Ⅱ等水平升高，对心肌产生直接毒性作用，引起冠状动脉痉挛，导致心肌缺血或坏死，影响心肌自律性，增加异位起搏点发放冲动，进而出现心律失常；(3)细胞因子或炎症介质：脑损伤后机体内血浆内皮素含量升高，内皮素具有强烈缩血管作用，会增加心脏负荷，导致心肌乳酸和能量代谢障碍，损伤心肌细胞，同时高浓度内皮素对心肌具有直接毒性作用，并且还会增加氧自由基、血栓素A2、前列腺素2a、内啡肽等含量，损害心肌；(4)脑部疾病会增加有脑、心血管基础疾病(如高血压、动脉硬化)、糖尿病等患者的心脏负担，诱发并加重原有心脏疾病；(5)电解质紊乱：脑损伤后继发脑水肿，应用脱水剂容易造成电解质紊乱、血液浓缩，从而诱发心脏疾病；(6)应激反应：损伤后应激反应导致交感-肾上腺髓质、下丘脑-垂体-肾上腺皮质、肾素-血管紧张素轴分泌增加，引起机体高血流动力学、高代谢、高氧耗状态，心脏会出现反应性缺血缺氧，电生理异常及心肌细胞损害，心肌酶学异常升高；(7)第3类自主神经即以神经肽为递质的非肾上腺素能、非胆碱能神经-肽能神经在BHS的发生发展中起一定作用。颅脑损伤后一旦并发BHS，将增大治疗难度，严重影响预后。

β受体阻滞剂的负性作用是减慢心率，降低室壁张力和心肌氧耗，改善心室充盈和顺应性，增强心室舒张功能，使舒张期心肌灌注时间延长，改善心肌缺血[17]，同时抑制交感活性，抑制肿瘤坏死因子α、血浆内皮素等炎症因子释放和心肌细胞凋亡[18]。Ozeke等[19]的实验研究发现，β受体阻断剂可以减少应激性心肌病的发病，通过尸检发现，使用β受体阻滞剂后，患者心肌坏死发生率较使用安慰剂组更低。β受体阻滞剂可以减轻交感神经过度激活所产生的负性效应[20]，说明β受体阻滞剂治疗BHS具有重要地位。艾司洛尔是一种高选择性、超短效的β1受体阻滞剂，具有起效快、消除快、可控性好、安全性高等优点，可通过竞争心肌儿茶酚胺结合位点来有效防治应激反应导致的心血管不良反应，起到心肌保护作用[21]，并可减轻因应激反应导致的心动过速和血压升高，安全、迅速、有效[22]。有研究认为，艾司洛尔可用于预防气管插管或拔管期间应激反应所致的心动过速和血压升高[23]。由于颅脑损伤后血脑屏障受到破坏，艾司洛尔进入脑组织阻断中枢β受体，减低外周交感神经张力，抑制突触前膜β受体，降低去甲肾上腺素释放的正反馈调节机制，使应激状态下增高的交感神经张力下降[24]，从而减少脑损伤后脑过度灌注，对减轻脑水肿有一定作用。

本研究两组重型颅脑损伤并发BHS患者均给予常规治疗及气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗，治疗组患者加用艾司洛尔治疗，结果显示，治疗后，治疗组GCS评分高于治疗前和对照组，NIHSS评分、颅内压及cTnI、肌酸激酶、CK-MB水平均低于治疗前及对照组(均P<0.05)，而对照组治疗前后上述指标差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组心电图疗效好于对照组(P<0.05)，提示在常规治疗的基础上加用艾司洛尔治疗可有效改善重型颅脑损伤患者的心肌损伤、缺血状态，降低心肌氧耗，保护心肌。艾司洛尔可能通过改善心功能，优化血流动力学，降低脑过度灌注，减轻脑水肿，降低颅内压，从而改善神经预后。

综上所述，重型颅脑损伤可导致神经系统损害并发BHS，临床医师应高度重视。在常规治疗的基础上加用艾司洛尔治疗重型颅脑损伤合并BHS，有利于患者神经功能及心脏损伤的恢复，改善预后。但因本研究样本量较少，用药及监测时间较短，其结论今后还需要进一步深入研究。