脓毒血症患者乳酸清除率、红细胞分布宽度和血乳酸水平及与预后的关系*

（保定市第一中心医院 重症医学科，河北 保定 071000）

脓毒血症是指由病原微生物感染引起或继发于严重创伤、烧伤及术后感染等的全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）[1]。感染不限于单一病灶，临床常见于颅内感染、皮肤软组织感染、呼吸系统感染、消化道感染及泌尿系统感染等[2]。脓毒血症的发病机制尚不明确，临床研究初步表明，细菌等病原微生物入侵血液循环后，激活机体免疫系统，机体释放大量的炎症递质和细胞因子，引发SIRS[3]。血乳酸（blood lactic acid,Lac）是一种由葡萄糖有氧代谢产生的中间产物，在正常机体内少量存在[2]。当发生氧合障碍，葡萄糖无氧酵解，Lac水平升高。因此Lac 可以有效反映组织细胞的氧合状态。脓毒血症的特征是机体有效循环血量急剧减少，出现组织低灌注，组织细胞缺氧，造成Lac 堆积[4]。Lac和乳酸清除率（lactic clearance rate,LCR）可作为判断脓毒血症患者预后和病情严重程度的指标[5]。红细胞是人体血液中的主要输氧媒介，红细胞体积分布宽度（red blood cell distribution width,RDW）是红细胞形态特征参数之一，能够反映红细胞体积的异质性[6]。RDW 参数高，表明RBC 体积不均匀。近年来有研究发现，RDW 可以反映机体的炎症反应程度[7]。本研究探讨脓毒血症患者LCR、RDW、Lac水平，并分析其与脓毒血症预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月—2018年9月保定市第一中心医院收治的脓毒血症患者92例作为观察组。其中，男性53例，女性39例；年龄18～77岁，平均（57.08±11.69）岁；感染部位：腹腔感染31例，胸腔感染29例，胃肠道感染10例，泌尿道感染7例，皮肤软组织感染4例，中枢神经系统感染4例，骨髓感染2例，其他感染5例。同期本院92例健康体检者作为对照组。其中，男性48例，女性44例；年龄18～76岁，平均（54.12±9.84）岁。 纳入标准：①序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment,SOFA）评分≥2.0分；②有细菌学培养证据；③临床资料完整及依从性高。排除标准：①年龄＜18岁；②严重心、肺、肝、肾功能不全；③慢性疾病终末期；④糖尿病等导致的乳酸酸性中毒；⑤恶性肿瘤。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

根据美国重症医学会（society of critical care medicine,SCCM）和欧洲重症医学会（european society of intensive care medicine,ESICM）2016年联合发布的拯救脓毒症运动指南Sepsis 3.0[8]，将脓毒血症患者按照病情严重程度分为脓毒症亚组46例、严重脓毒症亚组29例和脓毒性休克亚组17例。所有患者行24 h心电监护。按照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[9]对患者进行液体复苏、抗感染治疗及机械通气等常规治疗，根据患者病情变化进行连续血液净化等对症支持治疗。治疗前及治疗7 d后，使用肝素钠抗凝真空采血管（上海华雅再生医学生物工程技术有限公司）采集动脉血标本，利用血气分析仪（德国西门子公司RAPIDPoint 500）测定分析标本中的血清Lac。LCR=（治疗前Lac-治疗7 d后Lac）/治疗前Lac×100%。治疗前及治疗7 d后，采集5 ml外周静脉血标本，利用XT-1800i 全自动血细胞分析仪测定标本中血清RDW。对照组于入院时，分别采用上述方法测定血清Lac和RDW。观察组随访2个月。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差 （±s）表示，比较用方差分析，进一步两两比较用SNK-q法；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；相关性分析采用Pearson 法；Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，比较用Log-rank χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前血清RDW、Lac水平比较

观察组与对照组治疗前血清RDW、Lac水平比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组。见表1。

表1 两组治疗前血清RDW、Lac水平比较 （n=92，±s）

表1 两组治疗前血清RDW、Lac水平比较 （n=92，±s）

组别 RDW/% Lac/（mmol/L）对照组 12.87±2.29 1.42±0.56观察组 17.02±3.13 3.81±1.79 t值 4.126 10.542 P值 0.041 0.000

2.2 观察组中不同亚组血清LCR、RDW、Lac水平比较

观察组治疗期间，严重脓毒症亚组死亡1例，脓毒性休克亚组死亡6例。脓毒症亚组、严重脓毒症亚组和脓毒性休克亚组治疗前后血清LCR、Lac水平比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。严重脓毒症亚组、脓毒性休克亚组血清Lac水平高于脓毒症亚组（P＜0.05），而LCR低于脓毒症亚组（P＜0.05）；各亚组治疗后Lac水平均低于治疗前（P＜0.05）。见表2。

脓毒症亚组、严重脓毒症亚组和脓毒性休克亚组治疗前后血清RDW比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。严重脓毒症亚组、脓毒性休克亚组高于脓毒症亚组（P＜0.05）；各亚组治疗后RDW均低于治疗前（P＜0.05）。见表3。

表2 观察组中不同亚组血清LCR、Lac水平比较 （±s）

表2 观察组中不同亚组血清LCR、Lac水平比较 （±s）

注：①与脓毒症亚组比较，P＜0.05；②与严重脓毒症亚组比较，P＜0.05；③与治疗前比较，P＜0.05。

组别 n LCR/%Lac/（mmol/L）治疗前 治疗后脓毒症亚组 46 43.46±7.64 2.60±1.78 1.47±0.55③严重脓毒症亚组 29 24.94±1.78① 4.17±1.43① 3.13±1.08①③脓毒性休克亚组 17 18.67±2.05①② 4.66±1.15① 3.79±0.94①③F值 9.656 4.253 4.562 P值 0.002 0.043 0.039

表3 观察组中不同亚组血清RDW比较 （%，±s）

表3 观察组中不同亚组血清RDW比较 （%，±s）

注：注：①与脓毒症亚组比较，P＜0.05；②与治疗前比较，P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后脓毒症亚组 46 14.36±1.33 12.02±1.41②严重脓毒症亚组 29 17.78±2.61① 14.51±2.23①②脓毒性休克亚组 17 18.92±2.45① 15.85±1.77①②F值 4.825 4.343 P值 0.034 0.040

2.3 血清LCR、RDW、Lac与脓毒血症病情严重程度的相关性分析

Pearson相关性分析显示，患者血清RDW、Lac与脓毒血症病情严重程度呈正相关（P＜0.05）；而LCR与脓毒血症病情严重程度呈负相关（P＜0.05）。见表4。

表4 血清LCR、RDW、Lac与脓毒血症病情严重程度的相关性分析

2.4 Lac、RDW与脓毒血症预后的关系

低Lac患者中位生存时间为36 d，高Lac患者中位生存时间为28 d。两者生存曲线比较，差异有统计学意义（χ2=4.695，P=0.022），低Lac患者长于高Lac患者。低RDW患者中位生存时间为38 d，高RDW患者中位生存时间为30 d。两者生存曲线比较，差异有统计学意义（χ2=3.668，P=0.035），低RDW患者中位生存时间长于高RDW患者。见图1、2。

图1 不同Lac水平患者的生存曲线

图2 不同RDW患者的生存曲线

3 讨论

作为重症加强护理病房临床常见危重症，脓毒血症患者的病死率高达45%[10]。流行病学显示，脓毒血症的发病率逐年升高，病死率居高不下[11]。2016年SCCM 联合ESICM 发布了拯救脓毒症运动指南Sepsis 3.0，具有重大的临床实践意义[8]。日本重症监护医学学会等组织先后在脓毒血症的治疗方面提出意见，进一步完善了脓毒血症治疗的临床应用[12-14]。血培养是诊断脓毒血症的金标准，但是血培养耗时较长，阳性检出率较低[15]。

越来越多的学者开始研究LCR和Lac作为脓毒血症临床监测指标的特异性[1-4]。脓毒血症常伴有严重的并发症，如急性肺损伤、代谢性酸中毒等，导致多器官功能障碍甚至衰竭，产生以休克为突出表现的危重病理状态。而Lac作为葡萄糖有氧代谢的中间产物、无氧代谢的终产物，能够有效衡量组织细胞是否存在缺氧性代谢。正常人体内的Lac水平为0.5～1.7 nnmol/L，当脓毒血症发作时，机体免疫功能出现紊乱，组织血流灌注降低，造成器官缺氧，细胞发生氧合障碍，Lac 大量堆积，造成血液中含量升高[16]。本研究中，观察组血清Lac水平高于对照组，且严重脓毒症亚组、脓毒性休克亚组血清Lac水平高于脓毒症亚组，说明脓毒血症越严重，Lac水平越高，Lac与脓毒血症病情严重程度呈正相关。生存曲线显示，Lac水平越高，患者预后越差，与蔡洁娜等[17]的研究结果一致。LCR 能在一定程度上反映器官的功能状态[16]。本研究结果显示，严重脓毒症亚组、脓毒性休克亚组治疗后血清LCR 低于脓毒症亚组，说明脓毒血症病情越严重，LCR越低，LCR与脓毒血症病情严重程度呈负相关，LCR 可作为评估脓毒血症治疗效果的可靠指标。

红细胞在为组织器官输氧的同时，还具备一定的免疫功能。脓毒血症引发的炎症反应造成机体免疫功能障碍、凝血障碍，均对红细胞有所影响。RDW作为红细胞体积的变异系数，与心血管疾病、系统性红斑狼疮及恶性肿瘤等疾病的严重程度相关[18]。本研究中，观察组血清RDW 高于对照组，且严重脓毒症亚组、脓毒性休克亚组治疗前后血清RDW 均高于脓毒症亚组，脓毒血症病情越严重，RDW越高，RDW与脓毒血症病情严重程度呈正相关。以上结果表明若是RDW 持续升高，其可以作为脓毒血症患者病情及预后的评价指标。生存曲线显示，RDW越高，脓毒血症预后越差。分析原因可能是红细胞的正常生成过程在全身性炎症反应下发生改变[19]。脓毒血症患者体内的炎症细胞因子参与干预红细胞生成素对骨髓的作用，影响骨髓内红细胞生成，当未成熟的红细胞提前释放，外周血红细胞体积异质性增加，RDW 升高[20]。

综上所述，脓毒血症患者中LCR、RDW、Lac 可作为临床监测指标，能有效反映脓毒血症患者的病情严重程度，RDW和Lac 可成为脓毒血症预后的评估指标。本研究的不足之处在于样本量偏少，未能更深入探究LCR、RDW、Lac与脓毒血症的关系，有待于以后扩大样本量，进一步指导临床应用。