基于DRGs人工髋关节置换术中医用耗材合理使用的研究

钟建平

复旦大学附属华东医院(上海，200040)

【关键字】 人工髋关节置换术; 医用耗材; 合理使用

0 引言

近年来，随着社会医疗保险制度的逐步完善，医疗费用增长过快，国家也出台一系列政策强调医疗卫生体制改革的核心[1-2]，其主要目的是控制医疗费用不合理增长，逐步解决群众有病难医、大病治疗费用高等问题。《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见(国办发〔2019〕4号)》中指出，启用全国统一的疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语，通过考核门诊和住院患者次均费用，衡量医院主动控制费用不合理增长情况，强调医用耗材的管理科学性，体现医院的精细化管理水平。

1 现状

医用耗材作为医疗活动所必须的物质基础，对医用耗材的管理直接影响医院的运营效益、经营成本与患者利益，对降低成本、防范运营风险具有十分重要的作用[3]。医用耗材的合理使用，可以提高医院的效益，降低患者的经济负担，降低医疗成本[4]。如果对耗材的管理不当，就会造成医院管理混乱，阻碍医疗服务的有效实施。医用耗材的品种繁多，且管理过程繁琐，若成本控制不当，流程不完善，将造成浪费严重、效率低下等弊端[5]。

疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups，DRGs)，最初作为用于医保支付工具，后逐渐被应用于医院内部成本与质量控制，资源规划配置等领域[6-7]。DRGs目的指导医护人员合理利用医疗资源，杜绝医疗服务中不合理的浪费。DRGs分组遵循的是“临床过程一致性”和“资源消耗相似性”原则，围绕医疗服务的核心： 医疗服务能力、住院服务效率、医疗安全，评价短期住院医疗服务，反映病例的临床实际情况，诊疗需求和医疗服务的利用，是迄今为止被公认为比较可行、科学、合理的方法[8-9]。因此，基于DRGs的单病种绩效考核，引导医生重视对医用耗材的合理性使用，建立病种(DRGs)的诊疗规范或临床路径，是规范医生的医疗行为，减少不必要的医疗服务，提升医院精细化管理效率，降低医疗费用的有效手段[10]。

随社会老龄化的不断加剧，需要进行人工髋关节置换术的患者逐年增加，对人工髋关节的需求也将不断上升。髋关节疾病是老年常见病，据相关的部门统计数据显示，髋关节置换手术的病人的平均年龄为72岁[11]，而目前我国60岁以上的人口已高达2.5亿，未来老龄化的趋势将更加严峻，对医用髋关节等高值耗材的需求将更加强烈。吕雪菁等[12]研究证实，人工髋关节术中一次性耗材费用占到总费用的69.07%，药品占到11.07%，而手术费、护理费、麻醉费等体现医护人员价值的费用仅为6.54%，因此合理控制耗材的费用是降低住院费用的关键因子。通过实行DRGs支付模式，可有效地调整医疗费用结构，优化临床路径，降低耗材使用成本，控制费用不合理的增长，进而精细化、科学化的管理医用耗材，是每一个医院的管理者所必须要面对的重要课题。

2 方法与技术

2.1 研究方法

2.1.1 数据分析与挖掘，循证研究与探索

回顾性分析患者的临床资料，探索利用诊疗大数据，挖掘与洞察围手术期诊疗耗材选择的影响因素。选取某三甲综合医院(2016—2018年)及上海市市级医院重点监测病种中人工髋关节置换术的诊疗数据。

2.1.2 验证确立与耗材合理使用相关的临床指标

参考欧美建立的质量考核指标，根据以上诊疗数据，探索可度量质量指标，摸索综合质量评分方法、标准及成本可控因子。

2.1.3 建立可行的评价和临床决策手段

利用DRGs模式，采用大数定律以人工髋关节置换术中医用耗材使用量的市级医院平均数为基线，对人群的特征进行识别和分析，提供客观的风险调整，建立可操作的评价和决策辅助的体系。

2.2 技术路线

2.2.1 诊疗过程、成本分析

首先对研究对象进行基本画像、诊疗过程与成本分析。

2.2.2 数据挖掘及洞察

(1)对上海市市级医院重点监测病种中人工髋关节置换术的DRGs基准线进行深度拓展性分析，剖析诊疗成本的组成成分及占比。(2)对研究对象进行基准的差异分析，探寻并确定造成差异的影响因子。

2.2.3 量化指标与评价方法

为诊疗全过程的分析评价设计分析路径打下基础，并探索可量化指标的定义和评价方法，采用的技术路线如图1所示。

图1 技术路线图Fig.1 Technology roadmap

2.3 数据

我们考查了某三甲综合性医院2017年1月1日到2019年12月31日所有髋关节置换术的出院病人。数据包括了病人特征、主诊断、手术和操作及各类费用项目52个字段。 髋关节置换术患者特征和住院临床情况，如表1所示。

表1 髋关节置换住院患者的基本特征和统计信息(n=471)Tab.1 Social economic characteristics for inpatient hip replacement

2.4 统计分析结果

我们针对471例患者病案进行了统计分析，对住院总费用影响因子的数据挖掘，这些统计分析是本课题研究的基础，也能清晰地展现出临床诊疗服务的成本发生节点与原因。为进一步的研究重点指明方向，也为DRGs合理划分储备可量化指标。我们使用了SAS/JMP统计软件进行统计分析，指标包括概率分布，对连续变量测量均值、标准差、最小值及最大值等统计变量，对离散变量统计频率、占比等指标。

2.4.1 数据基本分布

数据共有471名病人，男性136名，女性335名。年龄平均数为77岁，绝大部分病人年龄集中在60～95岁。医疗保险覆盖中83%为城镇保险，11%为自费。住院总费用、卫生材料费用、药品费用、住院天数、术前等待天数，见表1。治疗方案中273例是半髋关节置换手术，198例是全髋关节置换手术，81%的病人诊断结果为股骨颈骨折，见表2。

2.4.2 住院费用影响因子的分析

(1)主手术(病种特性)对住院总费用的影响最大，全髋关节置换术的费用明显高于半髋关节置换术，如表2所示。卫生材料费用占总费用的70%，人工关节的使用基本上决定了总费用。主诊断很大程度上决定了手术术式，见表2。

表2 主诊断和术式对费用的影响Tab.2 The impact of primary diagnosis and surgical procedures on cost

(2)年龄越大基础病症越多，一般住院治疗都会占用更多医疗资源而发生更高的医疗费用。但在本研究中高龄患者普遍采用了半髋关节置换，而年龄轻些的患者大都采用了全髋关节置换。材料的费用显著高于半髋关节置换

(3)对术前等待时间分为4组进行统计分析，见表3。平均术前等待时间越长，总费用越高。尤其是观察性等待的平均等候时间达到379 h(16 d)，人工关节的费用是最低的，而用药和检验检查费用明显高于其他病例组。

表3 术前等待时间与各类费用关系Tab.3 The relationship between preoperative waiting time and various costs

3 讨论与展望

通过对471例髋关节置换术的回顾性研究，我们看到最大成本驱动因素依然是人工关节，手术术式直接决定了人工关节和相应卫生耗材的选用，也就直接决定了诊疗成本。预后功能的期望值是患者选择手术术式的重要因素，而年龄又很大影响这一期望值。在DRGs支付模式下，对患者的功能需求和预后期望需进一步研究，寻求建立合理术式的决策辅助模型。另外，术前等待时间越长，总费用就越高，此时成本主要是药费和检验检查费用，是患者体征指标须达到手术标准所做的医疗准备，这就提示我们在DRGs支付模式下，推动临床路径PDCA持续优化也是一个成本控制的重要环节。