腹腔镜与开腹直肠癌根治术后下肢深静脉血栓形成的对照研究

刘进宇 武雪亮 郭圣超 韩磊 薛军 屈明 郭飞 孙光源

1河北北方学院附属第一医院普通外科（河北张家口075000）；2河北北方学院研究生学院（河北张家口075000）

近年来，随着材料器械科学的发展、微创理念的更新，腹腔镜手术应用范围亦越来越广泛、手术的复杂程度亦越来越高，其并发症也越来越受到广大临床医师的重视[1-2]。相对于传统手术，其缺点包括手术时间延长、腔镜器械及耗材较昂贵、存在人工气腹潜在风险及术后下肢深静脉血栓形成（DVT）的发生率较高等[3-4]。

DVT是血液在下肢深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致血液回流障碍的一类疾病，临床表现为下肢不同程度的胀痛，浅静脉扩张，腓肠肌张力增高，腹股沟区、腘窝、小腿肌层压痛，伴或不伴有患肢皮温、体温的升高和脉率的加速，急性期栓子脱落随血液循环堵塞肺动脉后可继发肺栓塞，发生呼吸困难、发绀、低血压等症状，病死率极高，常常消耗大量的社会医疗资源，加重社会及家庭的生活成本[5-7]。有研究报道，癌症患者2年内DVT的累计发生率约为1.6%，而其中胃肠道癌症患者的发病风险居于首位[8]。亦有研究显示[9-10]，结直肠癌患者行手术治疗后，如若未进行有效的预防性抗凝，其DVT发生率为37%～46%，然而，或许是因其有症状患者占比较低，使临床工作者对其重视程度不够，致使其危险性一直被低估。近年来，各中心腔镜手术围手术期下肢DVT的报道逐渐增多，成为研究的热点之一。本研究统计我中心腔镜和开腹直肠癌根治术后患者DVT的发生率、凝血功能、血栓弹力图等指标变化，评估腔镜与开腹直肠癌根治术对下肢深静脉血栓形成的影响，分析发生DVT的高危因素，为临床工作中预防、监测及治疗腹腔镜术后DVT 提供科学、可行的指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究依照前瞻、开放、对照的设计理念，严格遵循临床研究的伦理原则，并获得河北北方学院附属第一医院伦理委员会批准和患者、家属知情同意。选择2018年6月至2019年6月入住我科术前确诊为进展期直肠癌患者，经完善的术前准备及评估后，由同一团队手术医师向患者及其家属详细交代患者病情、手术方案（腔镜和开腹）的利弊，由患者及家属经充分考虑后自行选择手术方式。根据手术方式不同将患者分为腹腔镜直肠癌根治术手术组（LS组）40例和开腹直肠癌根治术手术组36例。病例入组标准：（1）临床病例资料完整；（2）18～75岁；（3）术前经腔内超声、腹部CT、直肠MRI和病理诊断为进展期的直肠癌；（4）自愿加入本次研究并签署知情同意书。排除标准：（1）远处转移无法行根治术；（2）严重心肝肺肾等重要器官功能障碍者；（3）术前经静脉彩超提示伴深静脉血栓；（4）体质指数（BMI）≤18或≥30；（5）术前证实有先天性凝血功能障碍、出血倾向、血小板功能及数量异常者、术前6个月内有抗凝药物使用史；（6）妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 术前准备所有患者入院后行尿常规、血常规、粪便常规及潜血、凝血功能、生化全项、心电图、胸部CT或胸片等常规检查。在术前1 d 行双下肢静脉彩超、双侧髂静脉彩超及下腔静脉彩超，了解患者术前下肢静脉情况，明确是否合并静脉血栓，对于彩超难以确诊者，行静脉血管造影检查，以明确诊断。对于合并高血压、糖尿病等基础疾病的患者术前在相关科室配合下调理至可耐受手术范围。所有患者术前常规禁食水、肠道准备，手术前1 d 行血栓弹力图（TEG）检测，观察其参数并评估其凝血功能。

1.3 手术方式全麻成功后，摆截石位，腔镜组在脐上或脐下做10 mm切口，插入气腹针，向腹腔内注入一定量的CO2，使腹内压力维持在12～14 mmHg，经脐置入10 mm 套管，置入腹腔镜镜头，在腹腔镜可视条件下，分别于左右麦氏点及近脐左右侧置入5 mm及10 mm 操作孔，置入手术器具，并调整体位至头低脚高，手术方式遵循TME 手术切除原则。术毕排净腹腔内CO2气体，缝合切口。开腹组行传统直肠癌全直肠系膜切除（TME）根治术。两组手术均由同一团队医师完成，术后所有患者均给予低分子肝素预防性抗凝治疗，对于超声提示DVT患者，给予连续抗凝2 周。

1.4 观察指标

1.4.1 术中相关指标（手术时间、术中出血量、术中输液量）及术后相关指标（肛门排气时间、术后活动时间、住院时间、肺部感染、尿路感染、切口感染及吻合口瘘）。

1.4.2 观察两组凝血功能清晨空腹抽血，于术前1 d、术后第1、3、5、7天检验凝血功能，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶凝固时间（TT）、D-二聚体（D-D）。另外，观察两组患者。术前1 d、术毕及术后第1、3、5、7天TEG 参数。

1.4.3 应用下肢静脉彩超检查统计两组患者术后7 d 内DVT发生例数，包括有症状和无症状者，同时对其发病的高危因素进行分层分析。

1.5 统计学方法应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料使用（x±s）表示，正态分布的计量资料比较采用t检验，非正态分布的计量资料比较采用非参数检验；计数资料比较采用χ2检验；单因素下两两比较采用LSD 检验，组间均数比较采用独立样本的Student-t 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较比较两组患者的一般情况，包括年龄、性别、体质指数（BMI）、ASA分级及恶性肿瘤分期；基础疾病包括高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病（COPD）、糖尿病及吸烟史，结果显示在两组之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者术中相关指标比较两组患者术中相关指标比较，结果显示：手术时间在两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）；术中出血量及术中输液量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general information between the two groups例

表2 两组患者术中相关指标比较Tab.2 Comparison of intraoperative indexes between the two groups ±s

表2 两组患者术中相关指标比较Tab.2 Comparison of intraoperative indexes between the two groups ±s

参数手术时间（min）术中出血量（mL）术中输液量（mL）LS组（n=40）205.88±44.74 298.50±68.80 2 090.50±245.00 OS组（n=36）160.14±33.83 356.67±56.29 2 196.39±294.30 t值5.056 2.002 1.711 P值＜0.001 0.065 0.091

2.3 两组患者术后相关指标比较总DVT发生率LS组（37.5%）与OS组（13.9%）比较差异有统计学意义（P＜0.05）；有症状DVT发生率LS组（12.5%）与开腹组（8.3%）比较差异无统计学意义（P＞0.05）；无症状DVT发生率LS组（25.0%）高于OS组（5.6%），差异有统计学意义（P＜0.05）。在排气时间、活动时间、住院时间两组之间比较，发现LS 明显短于OS组，差异有统计学意义（P＜0.05）；肺部感染、泌尿系感染、吻合口瘘及切口感染方面，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 两组患者凝血功能指标比较LS组PT、APTT在术后第1天与术前和OS组同一时间节点比较差异均有统计学意义（P＜0.05），LS组与OS组TT 差异无统计学意义（P＞0.05），LS组D-D 术后第1、3、5、7天均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），且与OS组同一时间节点比较差异有统计学意义（P＜0.05），而OS组术后与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 两组患者术后相关指标比较Tab.3 Comparison of postoperative related indicators between the two groups例（%）

表4 两组患者凝血功能及D-二聚体比较Tab.4 Comparison of coagulation function and d-dimer between the two groups ±s

表4 两组患者凝血功能及D-二聚体比较Tab.4 Comparison of coagulation function and d-dimer between the two groups ±s

注：*表示与开腹组同一时间点比较，P＜0.05；#表示与同组术前比较，P＜0.05；T0表示术前，T1表示术后1 d，T2表示术后3 d，T3表示术后5 d，T4表示术后7 d

时间LS组T0 T1 T2 T3 T4 OS组T0 T1 T2 T3 T4例数40 36 PT（s）11.20±0.68 13.04±0.60*#11.76±0.63 11.43±0.70 11.61±0.73 11.41±0.61 11.76±0.83 11.64±0.56 11.40±0.70 11.63±0.79 APTT（s）30.14±2.38 26.39±2.16*#28.82±2.82 29.56±2.10 31.23±2.17 29.80±2.67 30.84±2.60 31.20±3.08 29.67±2.26 30.73±2.64 TT（s）17.53±1.05 16.96±1.12 17.28±1.28 17.90±1.31 17.48±1.25 17.37±1.18 17.00±1.17 17.34±1.29 17.82±1.30 17.42±1.22 D-D（mg/L）1.31±0.52 1.82±0.32*#2.23±0.74*#2.19±0.58*#1.99±0.44*#1.44±0.82 1.55±0.14 1.68±0.13 1.73±0.17 1.60±0.16

2.5 两组患者血栓弹力图参数比较LS组与OS组R值和K值术后与术前比较、两组之间同一时间节点比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；LS组的α角和MA值，术后第1、3、5、7天均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），与OS组术后同一时间点比较，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）；OS组的α角和MA值，术后第1、3、5、7天均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

2.6 直肠癌术后DVT发生的高危因素将直肠癌术后DVT的高危因素进行统计学分析，危险因素及其对应比值比（OR值）分别为：年龄（4.00）、ASA分级（3.48）、吸烟史（3.67）、肿瘤分期（3.34）、手术方式（3.72）、高血压（3.00），其中年龄可能是直肠癌术后下肢深静脉血栓形成的最危险因素，见表6。

表5 两组患者血栓弹力图各参数比较Tab.5 Comparison of parameters of thrombus elasticity diagram between the two groups ±s

表5 两组患者血栓弹力图各参数比较Tab.5 Comparison of parameters of thrombus elasticity diagram between the two groups ±s

注：*表示与开腹组同一时间点比较，P＜0.05；#表示与同组术前比较，P＜0.05

时间LS组T0 T1 T2 T3 T4 T5 OS组T0 T1 T2 T3 T4 T5例数40 36 R值6.01±1.06 5.87±1.13 5.72±1.31 5.84±1.10 6.01±1.09 5.82±1.16 6.22±1.03 6.19±1.26 6.10±1.16 6.04±1.05 6.08±1.47 6.01±1.16 K值1.67±0.44 1.74±0.38 1.78±0.48 1.70±0.55 1.73±0.52 1.84±0.65 1.82±0.52 1.80±0.51 1.84±0.55 1.86±0.60 1.72±0.50 1.70±0.44 α值61.61±4.11 64.76±5.15 69.45±3.10*#70.92±3.04*#73.18±2.58*#73.88±3.01*#61.07±3.77 64.18±4.46 65.58±3.46#67.50±3.88#69.47±3.84#69.38±2.91#MA值63.65±3.15 64.44±4.79 70.77±3.74*#72.01±2.96*#73.14±2.55*#74.64±3.80*#63.36±3.05 64.27±5.19 67.54±2.66#67.97±5.15#69.43±4.82#68.68±4.78#

表6 直肠癌根治术后下肢深静脉血栓形成的高危因素分析Tab.6 High-risk factors for DVT after rectal cancer operation例（%）

3 讨论

腹腔镜因其操作便捷、视觉清晰、切口隐蔽、术后恢复快等优势，越来越被广泛的应用于临床工作中。不容忽视的是，因其需要建立人工CO2气腹和特殊的手术体位，会对血流动力学产生影响[11]。但腹腔镜手术是否会增加术后DVT的发生的风险尚无定论。CUI 等[12]一项针对结肠癌腹腔镜与开腹手术后DVT的研究显示，LS组与OS组术后DVT的发生率无明显差异。NGUYEN等[13]共纳入138 695例患者行胃肠道手术，其中LS组92 490例，OS组46 105例，术后DVT发生率LS组明显低于OS组。SHAPIRO 等[14]收集2005-2008年间美国国立外科手术质量提高计划数据库中31 109例施行结直肠手术患者临床资料，术后DVT发生率LS组明显低于OS组。与之相反，吴贵阳等[15]报道指出，胃肠道恶性肿瘤术后下肢DVT发生率LS组明显高于OS组。而本研究显示，腹腔镜直肠癌患者术后DVT的发生率为37.5%，且明显高于OS组，出现上述两种截然相反的结果，可能因研究的观察指标不同所致，发病率低的研究可能仅将出现临床症状的DVT患者纳入观察指标，而临床大部分隐匿性DVT患者却不易被临床察觉，从而导致潜在的选择偏倚和风险。有文献报道，下肢DVT患者中大约只有3%的患者有轻微的临床症状[16]。本研究中有症状下肢DVT发生率为10.5%，且LS组与OS组相比较差异无统计学意义，而无症状DVT占到了总DVT发生例数的大部分，且LS组与OS组相比较差异有统计学意义。鉴于DVT的危险性，需要在临床工作中重视围手术期DVT的发生风险，尤其是对于阴性症状者。

腔镜手术除了会诱发压力和CO2引起的病理生理改变，还会影响患者的凝血功能[17-18]。人工CO2气腹的建立会使下肢静脉管腔扩张，导致血管内膜受损，使胶原纤维暴露激活内源性凝血功能，促使血小板黏附、聚集；PT及APTT分别属于外源及内源性凝血系统经常使用的敏感筛选指标[19-20]。本研究中，LS组术后第1天PT 较术前及OS组同一时间节点发生了改变，说明腹腔镜可能会对直肠癌患者的外源性凝血系统产生影响；另外，LS组术后APTT 较术前有明显下降，而OS组无明显变化，结果提示腹腔镜手术激活了内源性凝血功能。该研究结果与赵娜等[21]研究结果基本一致。D-D是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物[23]。大量的研究已经证实了恶性肿瘤与D-D的相关性[23]。本研究术前D-D 即高于0.5 mg/L的正常值，说明恶性肿瘤患者血液处于高凝状态。此外，两组患者术后D-D 均有增高，且LS组明显高于OS组，说明不同手术方式均对凝血-纤溶系统有激活作用，而LS组激活作用相对更大。

TEG 相较于普通凝血功能检测能更真实、准确地反映患者体内的凝血全貌（高凝、低凝、纤溶功能），其中，α角反映的是纤维蛋白的凝血作用，是由TEG曲线开口处曲线的切线与水平线之间所形成的夹角；MA值反映的是血液中血小板的功能及数量，是TEG 图形中最宽的一个数值，即最大振幅，当其数值越小，表示血凝块越不稳定，反之则表示血凝块越稳定[2，24]。本研究采用TEG检测直肠癌术后凝血功能，结果显示，两组患者α角及MA值均有增加，说明其血液凝固作用增加，而且LS组较OS组增高更明显，证实了LS 对凝血因子有更强的影响。

此外，本研究显示高龄、ASA分级高、吸烟史、肿瘤分期、手术方式、高血压是直肠癌手术中导致DVT发生的高危因素，因而，对该类人群需要加强预防，严密监测。

综上所述，与传统开腹手术相比，腹腔镜直肠癌术后DVT发生率较高，因此，为了预防严重血栓栓塞事件的发生，建议广大医师应重视直肠癌患者围手术期DVT的预防、监测及治疗。