基于政策工具的临床研究政策量化分析

李创维 郭洪波 张屹立

1南方医科大学卫生管理学院，广州，510515； 2南方医科大学第二临床医学院，广州，510280

随着《“健康中国2030”规划纲要》和《“十三五”国家科技创新规划》等多个“十三五”规划文件的出台，临床研究项目管理受到前所未有的重视，同时临床研究政策解读也逐渐成为临床研究领域的研究热点。临床研究作为生物医学研究的一个分支，不同于基础科学研究，大部分涉及人体，内容复杂且具有高风险性，研究者在研究过程中会面临质量与风险把控等一系列挑战，需要政府强有力的监管。高质量的临床研究成果有利于推动诊疗指南的修订和完善[1-2]，激发医疗机构及临床科研人员开展临床研究热情。

目前，我国临床研究项目的管理依据主要来自于《医疗卫生机构开展临床研究项目管理办法》、《涉及人的生物医学伦理审查办法》，并参考医疗器械、药物临床试验的相关政策文件，在人力、技术等方面缺乏针对性强的标准[1]，临床研究管理质量不高，尚缺乏强有力的顶层设计[3]，临床研究项目整体上仍存在跟踪审查不到位、方案设计不规范等许多不足。本研究选取国家发布的8部临床研究相关的政策文件进行量化分析，以期为政策文件制定提供建议。

1 资料来源与研究方法

1.1 资料来源

以“临床研究”、“临床试验”、“生物医学研究”为关键词，设定检索时间为2014年1月-2020年2月，搜索相关的政策文件。所得文件均源自“中国政府网”，中华人民共和国司法部、中华人民共和国卫生健康委员会等官方网站，资料来源权威、可靠。

1.2 政策文件纳入标准

纳入标准：发文机关为国家行政机关；正式发布的文件；部分属于“试行”、“修订意见稿”类文件，此类文件具有一定指导意义；药物临床试验相关管理文件，此类文件往往被用作临床研究管理的参考文件。排除标准：技术规范类文件；与临床研究关系不明显的政策文件；机构建设规范及评估类文件。最后共筛选出8部政策文件，以发布时间排序，见表1。

表1 国家层面发布的临床研究管理相关政策文件

1.3 研究方法

以政策工具类型、临床研究过程类型为维度构建二维分析框架，对我国临床研究相关政策文件的状况进行量化分析。

1.3.1 X维度：政策工具类型。政策工具(Policy Tools),也称政府工具或治理工具，是把公共管理目标转换为具体行动的途径和机制的统称[4]。基于临床研究的特殊性，本研究采用Howlett & Ramesh对政策工具的分类模型[5]，即根据政府干预程度差异，将临床研究相关政策分为自愿性、混合性和强制性政策工具。

根据临床研究的各主体(政府、研究机构和研究团队)职责与临床研究的特征，综合前期文献分析结果[6-12]，确定二级分析指标。自愿性政策工具的管理目标在于提高研究机构和研究者的内部监督和约束意识，促进自我管理等，此类条款政府干预程度较低，包括3个指标。混合性政策工具旨在联合政府、研究机构、研究团队中两方或三方的力量，共同促进临床研究的规范管理，包括4个指标。强制性政策工具主要指政府强制要求的、研究机构及研究团队必须严格遵守和执行的条款，包括4个指标(图1)。

图1 政策分析框架X维度各条目

1.3.2 Y维度：临床研究过程活动类型。根据临床研究全过程关键节点的特征，结合临床专家咨询结果，将临床研究过程活动类型作为政策分析框架的Y维度，并细分出6个二级指标。综合以上两个维度，构建临床研究政策分析二维框架(图2)。

图2 临床研究政策分析二维框架

1.3.3 政策条款编码。以政策条款为分析单元，由于政策文本均以“标题-章-条”的三级标题形式表现，故选择“政策编号-章节序列号-条款序列号”的方式进行编码。如“1-2-7”表示第一份政策文件《医疗卫生机构开展临床研究项目管理办法》中“第二章 组织管理”的第七条“伦理委员会按照相关规定承担所在医疗卫生机构开展临床研究的伦理审查，确保临床研究符合伦理规范”。此外由于部分条款与二级指标的联系较弱，因此归纳的政策条款总数少于实际条款数(以下所提及具体条款均用政策文本编号代替)。编码完成后，利用Excel进行分类汇总统计。

2 结果

2.1 X维度政策工具类型分布情况

纳入分析框架的政策条款共300项，自愿性、混合性、强制性政策工具分别占22.7%、31.7%、45.6%。自愿性政策工具中，政策建议类条款较多(14.7%)，资金补偿管理相关条款较少(2.0%)。混合性政策工具中，检查与监督类的条款占比较多(16.3%)，知情同意类(5.0%)、不良反应监管类(4.0%)与受试者保护类条款(6.3%)占比较少。强制性政策工具(45.6%)应用远多于其他两类工具，其中政策管制类条款应用较多(15.0%)，行政处罚类及资质保证类条款数量接近，分别占12.0%、12.3%；伦理审查类条款仅6.3%。

2.2 Y维度：临床研究活动类型分布情况

Y维度中，研究机构管理的条款运用最多，共126项(42.0%)；其次为研究方案管理(22.7%)、研究团队管理(18.0%)；质量与风险措施、伦理自律、受试者管理类条款较少，分别占5.0%、8.3%、4.0%，与前面3类条款占比差距悬殊。X与Y维度政策工具分类统计结果见表2。

表2 政策工具二维指标分布

3 讨论

临床研究是以疾病的诊断、治疗、预后、病因和预防为主要研究内容，以患者为主要研究对象，依托医疗机构，由多学科人员共同参与组织实施的科学研究活动[13]。临床研究不同于药物临床试验，没有权责明晰的多个责任主体，具有类型繁多、执行周期长的特点，包含较多的不确定性[7]，由此带来了管理上的复杂性。从文献分析结果看，以往对临床研究管理的探讨偏向于对研究方案设计、知情同意、伦理审查等方面单独进行探讨，鲜有从政策出发、对临床研究全过程管理进行探讨的研究。因此本文运用政策工具方法，根据临床研究全过程管理的特点，探讨现有政策中各类型政策工具的应用情况可能存在的不足及原因，并提出政策工具层面的建议以填补相关研究的空白。

3.1 临床研究政策持续发展，政策体系仍有优化空间

如表1所示，8部临床研究相关政策文件中有4部为“征求意见稿”或“试行”，且皆为近5年发布，显示了国家推进临床研究管理规范化的决心及行动路径。但临床研究的多个关键流程,如受试者保护、伦理审查、研究方案设计规范等，尚缺乏针对性、操作性强的政策；部分关键流程的条款数量较少，如“资金补偿管理”(6项，2.0%)、“不良反应监管”(12项，4.0%)、“特殊人群(1项，0.3%)”等。结果显示，临床研究的复杂程度、专业程度较强，且涉及的政策和主体较多，实际执行中各主体之间存在利益冲突或地位不对等的情况，多名学者研究结果也持相似观点[14-17]。政策制定者同样不可避免地面临类似的困境，使得完善政策体系难以一蹴而就。在往后的政策修订中，建议政府针对关键流程与各项政策之间相互挚肘的现象，制定系统的临床研究管理政策文件，以提升管理质量和效率。

3.2 强制性工具应用较多，应重视各类型工具均衡发展

结果显示，强制性工具的使用比例高达45.6%，混合型工具也占据较大比例(31.6%)，自愿性工具占比最少(22.8%)，3种政策工具的数量关系与熊烨等学者的政策工具分析研究结果相似[18-20]，反映了我国政府管理临床研究的方法的多样化。强制性政策工具条款在数量上的优势地位，与我国临床研究仍处于快速发展阶段，尚未形成成熟的管理、监督体制有关。近年来临床研究数量与质量逐年提升[1]，但政府、医疗机构管理模式及体系与发达国家相比仍存在差距[21];加之临床研究的复杂程度和潜在风险相对较高，需国家政府的监管与法律法规发挥更大的规范和保护作用，强制性政策工具中“政策管制”类条款数占比最多可能也是基于此考虑。

资质保证类条款共37项(12.3%)，其中30项与研究机构及研究团队相关，这与研究机构多属公立医疗机构的现状有关，也说明国家对于临床研究机构及研究团队资质的关注程度较高。可以预见，在往后的政策文件出台及修订中，强制性政策工具仍将是我国政府实现管理目标的主要选择。

3.3 研究方案类条款缺乏深度，知情同意过程质量把控不严

68项研究方案管理类条款分散于7份中文件中，出于对管理效率与实际操作自主性的考虑，政策仅对研究方案必备的条目、数据上报程序及保存时限作了要求，缺乏对方案内容的深度和质量评价标准的明确要求。15项知情同意相关条款存在类似问题，描述相对笼统且缺乏足够操作性，与其他学者研究结论存在较高一致性[22]。如3-7-67要求研究者应向受试者说明有关的“详细情况”，但并无条款对“详细情况”作出诠释。受限于医疗行为的复杂性、风险的不可预测性、医患信息不对等以及研究方案的专业性、重要利益的相关性等因素，政策制定者难以制定面面俱到的政策条款,从而出现不同研究者研究方案的规范性及知情同意过程质量存在差异的现象[11，23]。

对此，政府管理部门可专门针对临床研究方案中易出现问题的部分，如知情同意书设计规范、知情过程要点、方法学原则、成果转化途径[23]、过程评价方法、风险把控措施等作出更细致的规定或提出更明确的指导原则，以提高政府与研究机构的管理效率，也为研究者设计研究方案时提供更明晰的依据，提高我国临床研究质量。

3.4 行政处罚类条款应用力度不均衡，针对性与可操作性有待加强

36项行政处罚类条款中，超过2/3的条款来自于2019年发布的3个政策文件。相比于其他政策文件，《中华人民共和国人类遗传资源管理条例》中12个处罚类条款针对性和可操作性更强。2018年末“基因编辑婴儿”事件间接推动了该条例的出台，涉及人类遗传资源的各项活动关乎国家安全和公共利益[24]，因此国家通过立法手段加强对相关科研活动、医疗活动的规范和监管，辅以标准明确、处罚力度大、操作性高的处罚措施，保证监管效果。但除该条例外，其余政策文件的行政处罚类条款较少、处罚范围狭窄且缺乏明确的处罚标准。政策为保证执法机构及人员在惩治违法违规行为时拥有一定的“自由量裁权”，通常使用“情节严重、较严重、轻微”等缺乏明确判断依据的定性词语，可能给实际执法造成障碍，出现惩罚措施“高举轻放”的现象[25]。建议政府继续完善行政处罚类条款，适当提高处罚措施准度，组合运用各类处罚措施，提升政策的监督作用和规范效应。

3.5 伦理审查针对性不强，缺乏独立统一的专门性法规

结果显示，25项中伦理类条款中19项属于强制性工具，包括对医疗机构中伦理委员会、审查过程、资料规范性及受试者管理的要求。目前，除《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》外，我国仍未形成一个专门针对临床研究的、具有指导意义的临床科研伦理审查指南[26]。从立法层面看，由于药物临床试验伦理相关立法较早，而临床研究起步稍晚[27]，因此在实际工作中，临床研究的伦理审查依据基本来自药物临床试验相关法律法规，可能缺乏针对性。也有学者认为公立医院属于事业单位，而伦理委员会内设于医院，并非独立的法律主体，这可能是其缺乏专门的高阶法律的原因之一[28]。

建议国家出台相应的法律法规，规范临床研究伦理审查体制建设，提高伦理委员会在研究机构中的地位；发挥政策的引导作用，提高审查的科学性和规范性。此外，应推动区域伦理委员会的建设、提高违反伦理的惩罚力度等，从伦理方面改善我国临床研究管理质量。