基于政策工具和健康扶贫作用机制的健康扶贫政策文本量化分析

郑敏科 阎 园 张祖仪 张 翔 林怿昊

1 深圳市眼科医院，深圳，518001； 2 深圳市妇幼保健院，深圳，518048； 3 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，武汉，430030

自脱贫攻坚工作开展以来，我国贫困人口显著减少，脱贫工作取得显著成效，但因病致贫、因病返贫是致贫因素中的第一位[1]。因病致贫、因病返贫是脱贫攻坚战役中的一个重要问题，是影响扶贫成果可持续发展的重要因素。2016年6月20日，国家卫生计生委等15个部门联合印发了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》(国卫财务发〔2016〕26号，以下简称《意见》)，健康扶贫上升至国家层面战略，开始全面实施。自《意见》发布以来，我国出台了一系列的文件推进和保障健康扶贫政策的实施。政策工具或被称为政府工具、治理工具，指的是为实现一定的政策目标而制定的各种策略、方法、机制、配置等手段，科学合理地选择和应用政策工具是实现政策目标的重要保障[2]。本研究纳入的国家层面健康扶贫政策时间范围为《意见》出台至2019年底，基于政策工具和健康扶贫作用机制的二维框架对国家健康扶贫政策文本进行量化分析，对健康扶贫政策的优化和可持续发展提出建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

以“健康扶贫”为搜索词，在国务院及相关部委官方网站上，以“健康扶贫”、“健康贫困”、“健康脱贫”为关键词在政策法规类别进行检索，并按发文时间序列排序，在排除重复、不相关政策文本后，获取2016年《意见》出台以来至2019年12月31日的健康扶贫相关政策文件共计37篇(表1)。

表1 国家层面健康扶贫政策文本

1.2 研究方法

基于政策工具视角对于获取的政策文件进行归纳分类，并录入Excel进行编码、摘录，设基本政策工具维度和健康扶贫作用机制维度两个维度，将所有政策视为同种力度的前提下展开量化比较。

1.3 健康扶贫政策分析框架构建

1.3.1 基本政策工具维度。采用Rothwell & Zegveld的分类模型[3]，将健康扶贫的政策工具分为供给型、需求型和环境型3类，作为政策工具维度(图1)。供给型政策工具表现为对健康扶贫的推动力，指政府直接供给卫生健康资源的相关要素，如资金、技术、医疗服务等来推动健康扶贫；环境型政策工具表现为优化外部环境，如规划、督查、宣传等来影响健康扶贫的发展；需求型工具表现为对健康扶贫的拉动力，通过市场塑造拉动市场对健康扶贫领域的开发利用。对37篇健康扶贫政策文本内容进行初步整理和分析，确定3类政策工具的具体工具及其含义(表2)。为更好地对政策工具的可持续发展作用进行分析，将政策工具中效力在2021年以前的定位为短期，预计在2021年后继续有效的定位为中期，将能够形成有效循环、不断产生促进作用的定位为长期。

表2 基本政策工具及含义

图1 健康扶贫政策分析的基本政策工具

1.3.2 健康扶贫作用机制维度。根据既有文献成果和本研究团队的初步分析，将经济抗贫能力、健康抗贫能力和行政管理保障作为健康扶贫作用机制维度。在“疾病-贫困-疾病”的恶性循环中，健康扶贫通过形成提高贫困人口的经济抗贫能力和健康抗贫能力两个方面的作用机制来打破“因病致贫、因病返贫”的困境[4]。其中，经济抗贫能力指标主要体现为减轻患者直接和间接的医疗负担，如降低诊疗费用、完善医保制度、完善支付制度等；健康抗贫能力指标主要体现为医疗资源下沉、医疗服务改善、公共卫生服务提供、健康管理优化等；行政管理保障工具指标主要表现为对健康扶贫领域整体的目标规划、作风管理、考核督查、政策落实效果等。

1.4 政策归类依据与方法

政策归类依据见表2，主要对照政策工具含义对其进行划分。当有政策条目涉及多个政策工具类别时，结合表2依次进行政策作用力类型、政策作用目的、政策作用问题分析并按倾向更多的一个政策工具类别进行归类。政策的编码及归类由研究团队的两名研究人员共同完成，按照政策工具及其含义对其进行归类编码，归类有分歧时课题组进行讨论，并确定最终归类。

2 结果

2.1 政策工具维度分布情况

在健康扶贫政策工具文本分析编码的基础上，对37个政策文件共计196条自制编码进行频数统计。结果显示，供给型和环境型工具使用较多，占比分别为55.61%(109/196)和42.35%(83/196)，需求型工具占比极少，仅占2.04%(4/196)。在供给型工具中机制完善工具占比较多，占比为29.08%(57/196)；资金支持工具和设施建设工具占比较少，分别占比2.04%(4/196)和2.55%(5/196)。在环境型工具中，政务要求工具占比较多，占比为32.14%(63/196)；目标规划工具使用较少，占比4.08%(8/196)；社会公益工具使用最少，占比1.53%(3/196)。需求型政策工具中，有鼓励社会资本1.53%(3/196)和开发可用劳动力0.51%(1/196)两种方式。

2.2 健康扶贫政策作用机制维度分布情况

在政策工具维度基础上加入健康扶贫作用机制维度的指标因素，得到了健康扶贫政策综合分布情况(表3)。

表3 健康扶贫健康扶贫政策综合分布情况/%

经济抗贫能力指标占比较少，为25.51%(50/196)；健康抗贫能力指标占比最多，为55.10%(108/196)；行政管理保障工具指标占比19.39%(38/196)。在经济抗贫能力指标中机制完善工具使用较多，占比14.29%(28/196)。在健康抗贫能力指标中，机制完善、政务要求工具使用较多，分别占比14.29%(28/196)和11.22%(22/196)。在行政管理保障工具指标中，主要使用的是政务要求的政策工具16.33%(33/196)。就各项政策工具的可持续发展作用来看，可持续发展为短期的占比最多，占46.94%(92/196)；中期的占比最少，为18.87%(37/196)；长期的占比较少，为34.18%(67/196)。

3 讨论

3.1 健康扶贫政策工具构成特点

这一时期的健康扶贫政策规划中，政府更偏向于通过扩大供给和塑造环境来推动和影响我国健康扶贫工作的发展，需求型政策工具对扶贫事业的拉动作用没有被充分开发。其重要原因是我国体制在资源配置中的优越性、基本公共服务对健康扶贫的重要性使得健康扶贫的政策执行主体主要是政府部门和公立医疗机构，所以政策功能发挥偏向公共性的供给型政策以满足扶贫对象一定时期内的需求[5]。此外，社会资本参与扶贫的渠道及途径有限，且健康扶贫更多地着重于公共性程度更高的公共卫生服务、基本医疗服务的提供，政策制定主体对需求型政策工具的开发受卫生服务提供主体的局限[6]。

国家在健康扶贫工作中非常注重贫困人口医保制度、签约制度、支付制度、信息管理的优化和完善。这一方面是出于广泛性和适用性的考虑，卫生费用及支付机制上的修改和完善需要国家层面政策进行统一规范[7]；另一方面是为了结合实际需求、医疗服务及保障水平实行倾斜性精准支付政策，推进精准健康扶贫工作的落实[8]。

政府主要通过将健康扶贫纳入重点工作任务、落实政府部门责任、定期开展专项督查等方式营造促进健康扶贫的外部环境。另一方面也说明政府在健康扶贫工作中偏重对政治环境的塑造，对经济和社会环境塑造较少。扶贫工作的政府主导特征、工作布置的目标导向、工作推进较为严格的计划性使得国家层面政策会更多地在政策中强调各行政部门和公立医疗卫生机构对职责的重视、对权力行使的谨慎、对工作效果的保证[9-10]。

3.2 健康扶贫作用机制维度政策构成特点

在健康扶贫的作用机制中，政府更多地关注对贫困人口健康抗贫能力的塑造和提升。①相对医疗卫生的经济抗贫能力而言，贫困地区人口的健康水平与非贫困地区差异更大，且基层医疗卫生服务能力的薄弱一直是贫困地区医疗卫生事业的短板[11]。②健康扶贫经济抗贫能力塑造政策，如卫生支付、医疗保障等与医疗费用控制相关的机制在我国的医疗卫生事业中仍然处于改革和完善阶段，政府对这类工具的作用开发受到医疗卫生体制目前整体发展水平的限制[12]。

政府主要通过完善支付制度、医疗保障制度、先诊疗后付费制度等机制来提升贫困人口的经济抗贫能力。这是因为政府出于精准化健康扶贫目的，将贫困人口疾病诊疗所要削减的费用与个体疾病严重程度和贫困程度相联系，因此相比资金投入等直接削减措施，政策制定主体对费用削减制度机制进行了更为细致的规范及完善，以促进扶贫工作的精准实施[13]。

在健康抗贫能力塑造中，政府主要通过供给型政策来提升贫困人口的健康抗贫能力。因为保证和优化基层卫生服务的提供是提高贫困地区人群健康水平最主要的途径[14]，而慢病管理、分类救治、家庭医生签约等制度的完善是为贫困人口提供精准化卫生服务的重要基础，因此政策制定者同样关注在健康抗贫能力中的各项医疗卫生机制的完善。

健康扶贫作用机制维度中，除了健康和经济的抗贫能力塑造，还有近两成的行政管理保障工具。因为在既定的时限前提下，这一时期的健康扶贫工作仍然是被政府推动进行的，暂未形成一个长效稳定的机制[15]，政策制定者希望从政策执行的角度出发，通过对执行目标及过程的明确要求，尽可能地避免执行偏差，保障政策的作用。

3.3 政策可持续性分析

这一时期的政策更注重在2021年前的实施和完成，且政策工具大多仅具有短期效力，中期和长期的健康扶贫政策占比较少。其原因在于，健康扶贫工作是我国全面脱贫攻坚任务的内容之一，自《意见》发布后的健康扶贫政策都围绕《意见》中明确要求的在2020年内实现的健康扶贫目标展开，所以工作主要由政府推动进行，且对行政执行和作风等要求严格。健康扶贫政策的外部环境塑造和效果保障力度因此主要体现为上级机关对下级机关的工作要求，旨在保证2020年内的工作效果。这一时期是我国健康扶贫作用及效果最为显著的时期，但从政策工具作用的稳定性来看，健康扶贫的需求型政策拉动力不足，且在这一时期后健康扶贫作用机制中行政管理保障工具缺失，政策工具作用的稳定性将面临严峻考验。我国基层医疗卫生水平未来的发展与健康扶贫效果的持续性高度相关[16]，而这一阶段的政策效果的长效性和稳定性并不理想、可持续性不强，还有待后续的政策补充完善。