医联体背景下贵州省县乡医院间合作关系、信任关系与合作效果的关联研究

鲁晓慧 李妍君 魏 来 范生根 余昌胤，2

1遵义医科大学管理学院，遵义，563000；2遵义医科大学附属医院，遵义，563000

2015年3月，国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》，部署促进我国医疗卫生资源进一步优化配置。鉴于居民对于整体性医疗服务的健康需求越来越大，必然需要区域医疗服务机构之间强化业务合作。医联体在合作机制、管理技术、运营效果及人才培养等方面有一定的成效，采取“托管”模式的医院，解决了资源配置问题，促进医疗资源的纵向流动，实现资源共享；关系越紧密的医联体，其效益越大[1-4]。医联体成员间的合作效果研究已得到业界重视。本文以县乡医联体伙伴关系为研究对象，通过实证研究来分析合作关系、信任关系对医联体合作效果的影响，以期为我国农村县域医联体建设和发展提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源

本文数据源于参加基层卫生人员培训的学员，学员均为贵州省遵义市、安顺市、毕节市、赤水市和黔西南州5个市(自治州)48个县的基层卫生管理人员， 3次数据收集时间分别为2018年10月22日、2018年11月7日、2018年11月23日。本次调查共回收录入问卷535份，其中，本次未开展县乡医联体合作的样本有174个，本次开展县乡医联体合作的样本有361个。

1.2 统计学方法

利用SPSS 20.0建立数据库，分析方法主要包括信效度分析、相关分析、线性回归分析。信效度方面，信任关系、合作效果的Cronbach’s alpha均大于0.7，除了人才培养的组合信度值为0.568(略小于0.6，可近似认为组合信度合格)外，其余各变量的组合信度都大于0.7，量表内部一致性良好。综上，可认为量表信效度可靠。相关性方面，设备资源共享与信任度的相关系数相对最小，为0.532，但仍存在紧密的正相关关系，其余各变量间的相关系数均大于0.5，都有紧密的正相关关系，且所有变量间的相关性均在0.01的统计水平上显著，可进一步做各个变量间的线性回归分析。

2 结果

2.1 合作关系与信任关系及其各维度之间相关关系分析

以合作关系为自变量，信任关系及其3个维度为因变量，进行一元线性回归分析(表1)。4个模型的D-W值在2附近，说明没有自相关性，模型构建良好。从回归结果来看，合作关系与信任度、可靠性、友善度以及与信任关系间的回归系数均为正值，且P<0.001，说明合作关系对县乡医联体的信任度、可靠性、友善度以及信任关系均产生显著的正向影响。

表1 合作关系与信任关系维度及信任关系的一元线性回归分析

2.2 合作关系与合作效果及其各维度之间相关关系分析

以合作关系为自变量，合作效果及其4个维度为因变量，进行一元线性回归分析(表2)。从回归结果来看，合作关系与设备资源共享、信息化沟通、分级诊疗、人才培养以及与合作效果间的回归系数均为正值，且P<0.001，说明合作关系对设备资源共享、信息化沟通、分级诊疗、人才培养以及合作效果均产生显著的正向影响。

表2 合作关系与合作效果维度及合作效果的一元线性回归分析

2.3 信任关系维度与合作效果及其维度之间相关关系分析

以信任关系3个维度为自变量，合作效果及其4个维度为因变量，进行多元线性回归分析(表3)。5个模型的F值均是显著的；D-W值在2附近，说明没有自相关性，模型构建良好；方差膨胀因子小于临界值10，说明回归模型中各变量不存在严重共线性。从回归结果来看，友善度与设备资源共享间的回归系数为正值，且P<0.001，说明友善度对设备资源共享产生显著的正向影响，而信任度、可靠性与设备资源共享间的回归系数都未达到显著水平。信任度、友善度与信息化沟通，信任度、友善度与分级诊疗，信任度、友善度与人才培养，以及信任度、友善度与合作效果之间的回归系数均为正值，且P值分别小于0.05和0.001，说明信任度和友善度都会对信息化沟通、分级诊疗、人才培养以及合作效果产生显著的正向影响，但可靠性对合作效果的影响不显著。

表3 信任关系维度与合作效果维度及合作效果的多元线性回归分析

2.4 信任关系与合作效果的相关关系分析

以信任关系为自变量，合作效果为因变量，进行一元线性回归分析(表4)。信任关系对合作效果产生显著的正向影响关系。

表4 信任关系与合作效果的一元线性回归分析结果(N=361)

综上，对合作关系、信任关系与合作效果之间的关系再进行路径分析(图1)，第一条为合作关系对合作效果的直接正向影响，路径系数为0.414(P<0.01)；第二条为信任关系对合作效果的直接正向影响，路径系数为0.658(P<0.01)；第三条为合作关系以信任关系为中间变量间接正向影响合作效果，路径系数为0.272(0.414*0.658)(P<0.01)，可见，合作关系对合作效果的间接作用低于其对合作效果的直接作用。

图1 合作关系、信任关系与合作效果路径

2.5 差异性分析

如图2，用K均值聚类将361份开展了医联体合作的有效样本分为低合作效果组(N=213)与高合作效果组(N=148)，其中低合作效果组均值为2.53，高合作效果组均值为3.873。用SPSS 20.0中的方差分析来分析不同合作效果的两组在合作关系、信任度、可靠性与友善度各维度是否存在差异。结果表明，高合作效果组在这几个维度显著高于低合作效果组。

图2 不同合作效果组在合作关系、信任关系维度上的差异

3 讨论

3.1合作关系对信任关系及其维度有显著的正向影响

合作关系越紧密，医联体成员间信任度、可靠性和友善度越高。首先，从整体层面来看，选择关系更紧密的医院作为伙伴更有助于建立相互信任的伙伴关系。其次，从合作关系对信任关系的影响来看，在医联体合作中，合作伙伴之间关系水平的提高会让双方产生足够的信任感，从而增强可靠性，更利于形成友善的伙伴关系。而合作关系的强化作为医联体进一步深化合作的重要因素，在今后合作各方处理矛盾和应对决策时都会产生非常重要的影响，合作紧密度不够，合作信任必将大打折扣。合作伙伴间现有的合作关系越紧密，说明他们越能够彼此信任，这会使核心医院病人下转更加顺畅，核心医院医生出诊查房效果也将更好，这也利于基层医生专业能力提高、医疗资源下沉、就医秩序改善和检验结果的互认。从目前多数学者的研究来看，紧密型医联体更有利于建立持续合作的信任机制，加深各自资源的融合程度。随着医联体成员间长期合作和更深程度的发展，紧密合作能够显著提升整个医联体成员的信任水平。医联体合作的根本目的就是为合作各方带来长期竞争优势，市场经济的竞争已愈发激烈，医院若是想在激烈的竞争中存活下去，就必须适时提升医联体成员间的合作水平，增强彼此间的信任链接。

3.2 合作关系对合作效果及其维度有显著的正向影响

合作关系越紧密，越有利于医联体成员间实行资源共享、信息化沟通、上下转诊，也有利于人才培养。紧密型医联体重视提高基层卫生人员服务能力，有利于形成基层首诊、分级诊疗、上下衔接的医疗服务模式。关系紧密的医联体，核心医院骨干医生定期基层坐诊，能与基层医院进行预约诊疗，使得上转患者优先就诊、下转患者及时转到基层卫生机构，让患者就医成本降低。申曙光的研究认为，紧密型医联体可实现医疗资源的高效运用，能对人群健康进行整合型照护，能够实现“基层首诊、分级诊疗”的政策目标[5]。姜立文、肖俊辉和龙俊睿等人的研究也认同该结论，松散型医联体成员的利益联系不密切，资源协调较困难，上级医院下派专家增加了医院成本，且因分流病人减少医院收入，他们自然在资源共享上有所保留。半紧密型医联体成员之间的联合基础比较脆弱，医疗资源整合的动力源不足，成员要自负盈亏，为降低预期合作收益的不确定性带来的风险，促使各成员追求自身利益最大化。而紧密型医联体能够强化体系内的资源配置优化，联体和连心相互联动，必然提高医联体的运行效果[6-8]。

3.3 信任关系及其维度对合作效果及其维度也具有较多的正向影响

友善度越高，设备资源的共享程度越强。更高的信任度和友善度对信息化沟通、分级诊疗、人才培养以及整体的合作效果产生显著的正向影响。合作成员要对合作单位给予充分信赖，相信合作单位总是信守对契约的承诺，能够相互尊重彼此的意见和建议，这是开展合作的前提和基础。因为良好的伙伴信任环境可以促进彼此间信息的沟通和交流，对于医联体中出现的问题能及时解决，有利于医联体的稳定和长久发展。同时伙伴间足够的信任避免了因不信任行为所采取的措施，降低了医联体的协调成本，提升了合作效果，有利于合作目标的实现。如果伙伴间建立起足够的信任关系，不仅可以弥补自身的缺陷，而且有利于整体竞争力的提高，产生了1+1>2的效果。差异性分析也发现，高合作效果组在信任度、可靠性、友善度、合作关系方面均显著地高于低合作效果组。综上，伙伴关系、信任关系均对合作效果产生显著的影响。然而，伙伴关系只能作为一种外生资源要素，虽然其对合作效果产生重要影响，但如果没有一定的信任关系作为中介，这种关系影响可能只是临时的。这再次说明，医联体的合作效果显现，必须将提高信任关系置于医联体合作目标的重要地位。而信任度、可靠性对设备资源共享的影响以及可靠性对信息化沟通、分级诊疗、人才培养的影响不显著，可能是由于乡镇(社区)卫生院管理人员对可靠性的认知存在较大偏差所致，亦或是受样本量的选择或样本规模限制的影响所致。

4 建议

4.1 积极构建合作紧密的医联体模式

伙伴关系是提升合作效果的一种手段。在我国农村县域，建立紧密型医共体模式是当前必要的选择。通过管理、服务和引导，增强各利益机构的合作共赢意识，探索区域卫生机构互通互联的协作模式，制定有利于医联体的激励机制，梳理主体间功能定位、医联体管理架构和资源整合路径。通过创建协同发展的联合目标，理顺机构间利益关系，对合作单位人、财、物进行托管，形成紧密合作关系，以期达到资源和信息共享、医疗服务标准化、医疗技术集成化和医院管理集中化，节约医疗成本，降低医疗费用，有效提升基层医疗机构的服务能力。

4.2 加强合作伙伴间的信任诊断和链接

伙伴信任是伙伴间合作效果提升的一个重要变量，因此必须增强信任关系诊断。虽然医联体建立都是依靠契约来进行双方利益分配，但信任关系的培养却是一个长期的构建过程。因此在医联体建设过程中，明晰合作机构间的信任状态，有利于从客观(合作质量和效果)和主观方面(合作意愿)评估和修正彼此间的合作行为，通过积极履行协议承诺，充分发挥各自的优势促进合作行为，在合作中实现行为磨合，通过差异化功能互补形成可靠的相互依赖关系，着眼于互帮互助，合作共赢的目标。建立基于信任的医联体关系链接，其一，要建立相互信任的医联体文化，医联体成员把彼此间的相互信任作为最高原则，成员之间的一切协调、沟通和交流必须以信任为前提。其二，专设利益协调机构，针对医联体伙伴间可能出现的利益分配不信任行为及时处理。其三，制定医联体伙伴间沟通交流制度，沟通交流能够深化双方之间的了解，减少不信任行为的产生。

4.3 政府应为提升医联体合作效果创造良好的关系环境

政府要适度简政放权，把基层医疗机构的人财物权交给医联体的龙头机构。政府主要负责完善顶层设计和相关配套政策，对医联体进行宏观调控，增加财政投入，完善医联体模式和机制，赋予医联体自主管理权，让其负责具体的运行管理，从而促进真正意义上的人通、财通、医通的实现。政府规划区域医联体数量时，应充分发挥城乡医联体的整体效能，制定利益协调机制。政府应为基层制定有别于核心医院的补偿制度，提供基础设施保障、加大对基层人才培养力度，提高基层与核心医院服务同质化程度，减少成员间技术差异造成的地域间基层医疗水平差异，为分级诊疗奠定基础。