3.0 T MRI 灌注成像及DWI 对风痰阻络证急性缺血性脑卒中预后评估的价值

赵 琪，刘 勇，高 银，王欧成，宋震宇

（西南医科大学附属中医医院磁共振室，四川 泸州 646000）

脑卒中是发病率较高的心脑血管疾病之一，其中急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常见类型［1］。AIS 发生率呈上升趋势，一旦发生可能给患者带来不可挽回的损伤。AIS 属中医学“中风病”的范畴，发病机制即虚、火、风、痰、气、血六端，以肝肾阴虚为根本，此六端在一定的条件下互相影响、互相作用而导致患者突然发病［2-3］。风痰阻络证是中经络证型中最常见的证型之一。MRI 灌注成像通过静脉注射顺磁性对比剂并同时行MRI 扫描获取脑组织血流灌注的半定量信息，包括局部脑血容量（regional cerebral blood volume，rCBV）、局部脑血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）、局部平均通过时间（regional mean transit time，rMTT）和局部达峰时间（regional time to peak，rTTP）［4］。本文采用MRI 灌注成像及DWI 对风痰阻络证AIS 患者的预后进行相关研究，旨在探讨MRI 灌注参数及影像学特征对风痰阻络证AIS 患者预后评估的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年10 月至2019 年10 月我院收治的41 例风痰阻络证AIS 患者，其中男26例，女15 例；年龄44～74 岁，平均（62.68±8.81）岁。纳入标准：①符合中医［5］、西医［6］诊断标准；②年龄35～75 岁，发病时间＜72 h；③中医辨证分型为风痰阻络证；④检查前尚未接受治疗并失去溶栓或介入治疗时机。排除标准：①不符合上述诊断标准的患者；②合并严重心、肝、肾功能损害，以及严重呼吸、消化系统等疾病者；③MRI 检查禁忌证。依据90 d改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）作出预后评价：①0～2 分为预后良好。②3～6 分为预后不良。

1.2 仪器与方法 采用Siemems 3.0 T Skyra MRI扫描仪、16 通道头颈部联合线圈。均行头颅T1WI、T2WI、FLAIR、DWI 及灌注成像。T1WI：SE 序列，TR 1 840 ms，TE 3 ms，层厚5 mm，层距1.5 mm，层数24层，视野230 mm×230 mm，激励次数1；T2WI：SE 序列，TR 4 320 ms，TE 110 ms，层厚5 mm，层距1.5 mm，层数24 层，视野230 mm×230 mm，激励次数1；FLAIR：SE 序列，TR 7 500 ms，TE 81 ms，层厚5 mm，层距1.5 mm，层数24 层，视野230 mm×230 mm，激励次数2。DWI：采用多b 值，取0、1 000 s/mm2，TR 7 300 ms，TE 87 ms，层厚5 mm，层距1.5 mm，视野230mm×230 mm，激励次数2。灌注参数：TR 1 700 ms，TE 30 ms，层厚5 mm，层距1.5 mm，层数20，视野220 mm×220 mm，激励次数2；经右侧肘静脉以团注方式注射对比剂Gd-DTPA，剂量0.1～0.2 mL/kg体质量。

1.3 图像分析与数据处理 所有图像及数据传入Siemens 自带的后处理工作站Syngo MRI E11，并由2 位影像科主治医师行MRI 图像分析及数据测量。每个梗死病灶均测量3 次，取平均值。选取梗死病灶最大层面的核心部分为ROI，直径4～6 mm，尽量避开周围正常组织、水肿、血管、颅底骨质结构等，由后处理工作站自带的Perfusion 软件对原始图像进行处理，计算rMTT、rCBF、rCBV 值。测量所有梗死病灶的ADC 值和体积（V），V 按照Pullicino 公式计算（V=A×B×C×π/6，单位cm3），其中A、B 为DWI 图像上最大梗死层面的最大垂直径线，C 为梗死层数。观察并记录图像是否有FLAIR 序列高信号（FLAIR vascular hyperintensities，FVH）征象，即线状、点状高信号血管影，常见于大脑中动脉。观察并记录是否存在缺血半暗带，以MTT>DWI 的病灶范围作为存在缺血半暗带的标志。

1.4 统计学分析 使用SPSS 23.0 软件进行数据分析。计量资料以表示；计数资料以率（%）表示。用ROC 曲线分析灌注成像各参数值、ADC 值与AIS预后的关系，通过定位ROC 曲线上的最大Youden指数确定其预测AIS 预后的最佳阈值。灌注成像参数值及影像特征与其预后的关系行Spearman 相关分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。采用二元Logistic 回归分析各灌注成像参数值、ADC 值、梗死体积、是否存在缺血半暗带及是否有FVH 征象与AIS 患者预后的关系。

2 结果

依据90 d mRS 评估预后，41 例中预后良好32例（78.05%），预后不良9 例（21.95%）。41 例梗死病灶体积（19.52±11.43）cm3，rMTT（17.19±6.40）s，rCBV（1.67±0.86）mL/100g，rCBF（5.97±2.78）mL/（100g·min），ADC 值为（0.49±0.13）×10-3mm2/s；4 例（9.76%）有缺血半暗带，37 例（90.24%）无缺血半暗带；9 例（21.95%）FVH 征象阳性，32 例（78.05%）阴性。

2.2 rMTT、rCBV、rCBF、ADC 值预测风痰阻络证AIS 预后的界值（表1，图1、2） 当rCBF 界值为5.90 mL/（100 g·min）时，Youden 指数最大0.61，预测预后良好的敏感度73.3%，特异度87.5%，AUC 0.81，P＜0.05；当ADC 界值为0.42×10-3mm2/s 时，Youden 指数最大0.58，预测预后良好的敏感度74.3%，特异度75.0%，AUC 0.79，P＜0.05。rMTT、rCBV 在预测AIS 预后方面无统计学意义（均P>0.05）。

2.3 影响风痰阻络证AIS 预后的因素 灌注成像参数值、影像特征与其预后（预后良好组定义为0，预后不良定义为1）之间行Spearman 相关分析，结果见表2。梗死病灶rCBF 值、ADC 值、存在缺血半暗带、FVH征象阳性与预后均呈正相关，即rCBF 值越大、ADC值越大、存在缺血半暗带及FVH 征象阳性，则预后良好的可能性越大；而体积与预后呈负相关，即梗死体积越大，预后良好的可能性越小。年龄与预后无相关性（P=0.99）。相关图像见图3～5。

将上述P＜0.05 的5 个参数或影像特征纳入二元Logistic 回归分析，影响风痰阻络证AIS 预后的主要因素包括rCBF、存在缺血半暗带、FVH 征象阳性、梗死体积、ADC 值（OR=0.53，4.40，0.10，1.14，0.09；均P＜0.05）（表3）。

表1 rMTT、rCBV、rCBF、ADC 值预测风痰阻络证AIS 的ROC 曲线分析

表2 预后与相关因素的Spearman相关性分析

表3 Logistic 回归分析影响AIS 患者预后的主要因素

图1 局部脑血流量（rCBF）值预测脑梗死预后的ROC 曲线 图2 ADC 值预测脑梗死预后的ROC 曲线

3 讨论

AIS 是最常见的脑卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%，我国住院AIS 患者发病后1 个月内病死率为2.3%～3.2%；3 个月内病死率9.0%～9.6%，致死/残疾率34.5%～37.1%［7-8］。可见，AIS 发病率、病死率及致残率均较高，严重危害人类健康。MRI 不仅可准确、清晰显示脑部解剖结构，还能行功能灌注成像，提供丰富的脑功能及血流灌注信息。

灌注成像能评价组织的毛细血管网血流灌注-微循环情况［9］，其获取的图像信息经后处理能获得一系列参数［10］。DWI 是一种能够探测脑组织内水分子布朗运动的成像技术，也是目前能最早检测脑梗死的方法。本研究中，rCBF 界值为5.90 mL/（100 g·min）时，预测脑卒中预后良好的敏感度及特异度较高，这与PACIARONI 等［11］研究一致。ADC 界值为0.42×10-3mm2/s 时，预测脑卒中预后良好的敏感度及特异度较高，即当治疗前rCBF>5.90 mL/（100 g·min）、ADC>0.42×10-3mm2/s 时，预后较好。

图3 男，56 岁，FLAIR 序列示右侧额叶内线状、点状高信号（FVH 征象）图4 男，67 岁 图4a 为DWI 图 图4b 为MTT 图。MTT>ADC，认为其存在缺血半带图5 女，68 岁 图5a～5f 分别为DWI、ADC、CBV、CBF、MTT、TTP 图，表现为CBF、CBV 减低，MTT、TTP 延长（CBF，脑血流量；CBV，脑血容量；MTT，平均通过时间；TTP，达峰时间）

Spearman 相关性分析及Logistic 回归分析显示，rCBF 值、ADC 值、缺血半暗带、FVH 征象阳性及病灶体积是影响脑卒中患者预后的因素。缺血半暗带首先被ASTRUP 等［12］提出，AIS 缺血半暗带被认为是梗死核心区域与周围正常脑组织之间的低灌注区域，如及时进行临床干预可恢复正常，则预后较好。本研究认为，存在缺血半暗带是预后良好的保护因素。目前，对于FVH 征象的发生机制研究不是很明确，对于该征象预测脑卒中预后存在较大争议，本研究认为FVH 征象阳性是预后良好的保护因素，与相关研究报道一致。KARADELI 等［13］通过对大脑中动脉M1 段闭塞的AIS 患者研究发现，大脑中动脉远端FVH 征象阳性与预后良好及美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分均具有一定相关性，并提出FVH 征象阳性是预后的独立良好因素。有学者［14］提出治疗前和治疗后出现FVH 征象提示预后的意义不同，治疗前FVH 征象与侧支循环的形成明显相关，且提示脑卒中预后良好；治疗后FVH 征象阳性，则提示预后不良。

本研究的局限性：①中医辨证主观性较大，且AIS 发病迅速、病情变化复杂，可能导致辨证分型存在误差。②在判断缺血半暗带及FVH 征象时为定性判断，并未将其量化。③为单中心、小样本研究，病例选择上可能存在偏倚。

总之，MRI 对AIS 诊断价值较高，能为临床提供丰富的影像学信息。梗死病灶rCBF 值、ADC 值、缺血半暗带、FVH 征象阳性及病灶体积是影响患者预后的因素。若患者rCBF 值越大、ADC 值越大、存在缺血半暗带、FVH 征象阳性，则其预后良好的可能性越大；而梗死体积与预后呈负相关，即梗死体积越大，预后良好的可能性越小。