右美托咪定用于气管内支架植入术麻醉的临床观察

周晓娜，殷税香，章放香，方 华，上乃莹，张竞超，张伟晶，林洁如

贵州省人民医院麻醉科(贵州 贵阳 550002)

瘢痕和肉芽肿引起的良性气管狭窄在临床上很常见，重度狭窄可导致急性呼吸衰竭，是危及生命的急症。治疗以外科手术切除受累气管为主，但手术创伤大、并发症多。近年来内镜介入技术发展迅速，经支气管镜介入治疗具有创伤小、对患者心肺功能要求相对较低等特点，已成为治疗气管狭窄的最有效方法之一。常规麻醉药物采用丙泊酚和瑞芬太尼[1]，丙泊酚循环抑制作用明显，机制与其降低外周阻力、直接抑制心肌及对心血管系统神经反射抑制作用有关[2];而瑞芬太尼增加了心动过缓的发生率，剂量大时可抑制呼吸，当两者大剂量合用时对心血管系统以及呼吸系统的抑制作用更加明显。有研究报道[3]采用静吸复合麻醉应用于气管与支气管支架植入术，而本研究中气管内支架植入术是通过硬支气管镜实现的，手术过程中无法完全密闭通气，只能采用静脉麻醉。右美托咪定是近年来应用于临床的一种新型高选择性α2受体激动剂[4]，具有镇静、抗焦虑、镇痛、抗交感抑制围术期的应激反应[5-6]，减少麻醉药物的用量，维持血流动力学平稳等作用。目前国内外关于右美托咪定的研究很多，但右美托咪定应用于气管内支架植入术中未见报道。本研究通过观察盐酸右美托咪定辅助丙泊酚和瑞芬太尼在气管内支架植入术中的临床应用效果，以探讨气管内支架植入术的合理麻醉方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年10月-2018年12月贵州省人民医院接受气管内支架植入手术治疗的全身麻醉患者40例，包括气道器质性狭窄者；气管、支气管软化症者；气管、支气管瘘口或裂口的封堵患者。排除大于标准体质量20%的肥胖者、近期出现呼吸道感染者、智力发育障碍和发育异常者、严重系统性疾病、心肺功能严重损害者、严重凝血功能障碍、主动脉瘤、新近有支气管哮喘或正在大咳血者。随机分为两组，每组各20例，其中对照组(C组)男11例，女9例，年龄20～70岁，平均(48.0±1.5)岁，ASAⅠ级4例，ASAⅡ级16例；右美托咪定组(D组)男8例，女12例，年龄20～70岁，平均(48.6±1.4)岁，ASAⅠ级3例，ASAⅡ级17例。两组患者在性别，年龄、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法两组患者术前常规禁食12 h，禁饮8 h，术前30 min肌肉注射盐酸戊乙奎醚(成都力思特制药股份有限公司，批号160812)0.5 mg，入室后建立静脉输液通路，给予常规监测脑电双频谱指数(BIS)、血压(BP)，心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)，0.5 mL 1%利多卡因(湖北天药药业股份有限公司，批号D31608101)局麻下行桡动脉穿刺，监测直接动脉压。两组均于麻醉诱导前输注甲泼尼龙琥珀酸钠(辉瑞制药比利时公司，批号AJ5591)40 mg。手术中若患者出现心动过缓，心率<50次/min给予0.3～0.5 mg阿托品(西南药业股份有限公司，批号160203)；若BP超出参考范围上限20%以上给予乌拉地尔(山东罗欣药业集团股份有限公司，批号160715)10～15 mg缓慢静注；若BP低于参考范围下限20%以上给予0.05～0.10 mg盐酸去氧肾上腺素(上海禾丰制药有限公司，批号07160801)。

D组麻醉诱导前10 min给予1 μg/kg盐酸右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号160517BP)泵入，然后以0.5 μg/(kg·h)的剂量持续泵入[7]。采用血浆靶控输注瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司，批号60A09241)3 ng/mL，同时设定丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号16NH5061)(Marsh药代动力学参数)目标血浆靶控浓度3 μg/mL行麻醉诱导。待患者意识消失、下颌松弛、睫毛反射消失时插入硬支气管镜，定位准确后接T型密封接头后连接麻醉机行呼吸支持，效应室浓度接近血浆靶浓度时开始手术。麻醉维持：1%丙泊酚靶控输注3 μg/mL、瑞芬太尼靶控输注3 ng/mL硬质气管镜置入后以T形管接麻醉机，行机械控制通气(IPPV)或保留自主呼吸。术中EtCO2维持35～45 mmHg。C组麻醉诱导前10 min给予同D组负荷剂量的右美托咪定的等容量生理盐水泵入。其余与D组相同。

手术期间，参照BIS值调整丙泊酚的用量，BIS值维持在45～55。>55上调丙泊酚的血药浓度0.5 μg/mL，<45则降低丙泊酚的血药浓度0.5 μg/mL。手术结束前10 min停止盐酸右美托咪定的输注，手术结束时停止丙泊酚以及瑞芬太尼的输注。

1.3观察指标分别记录患者基础值(t0)、置入硬支气管镜即刻(t1)、放入支架即刻(t2)、手术结束(t3)4个时点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)，氧饱和度(SPO2)；各时点测定血糖(GLU)水平，酶联免疫吸附法(ELISA)检测肾上腺素(E)和血清皮质醇(COR)浓度；观察并记录术中呛咳、体动、心血管不良反应的发生率。

2 结果

2.1各时点相关指标比较t0时点两组HR、MAP、SPO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；t1、t2、t3各时点D组HR、MAP低于C组(P<0.05)，SPO2明显高于C组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者各时点HR、MAP、SPO2比较

2.2各时点激素水平比较t0时点两组GLU、E和COR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；t2、t3各时点D组GLU、E和COR水平低于C组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者各时点激素水平比较

2.3不良反应比较C组高血压、心动过速、体动、呛咳不良反应发生率明显高于D组(P<0.05)，见表3。

表3 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

气管-支气管内支架植入技术为治疗气道狭窄提供了有效的治疗手段，但硅酮支架需气管切开或全麻下硬质气管镜植入[8]，麻醉风险高，有可能造成剧烈呛咳、低氧血症、喉头水肿、气管痉挛、气胸，甚至心律失常、大出血、心跳呼吸骤停等严重并发症，而呼吸科大部分是老年患者，能否耐受是医生首先考虑的问题，以上原因影响着气管内支架植入手术的广泛运用[9]。

因此全麻下气管内支架植入术在临床上的推广运用就显得尤为重要，该治疗技术的麻醉管理是麻醉医师面临的具有挑战性的临床工作之一，由于支架植入过程中麻醉医师和呼吸内科医师需要共用呼吸道，这给需要借于气道管理来确保患者安全的麻醉医师带来了巨大挑战。此类手术的麻醉关键在于术中尽可能保留患者的自主呼吸，保证患者的通气和氧合作用，以及稳定的血流动力学状态；另一方面还要维持足够的麻醉深度，降低气道的反射性活动，减轻由支架植入所致的应激反应。本实验采用右美托咪定联合丙泊酚以及瑞芬太尼联合麻醉，在BIS监测下调整血药浓度。本实验选择瑞芬太尼靶控浓度3 ng/mL是基于本研究大量的前期临床实践及与张瑜等[9]研究相一致；本研究结果显示，D组t1、t2、t3时点的HR、MAP均明显低于C组(P<0.05)，D组t2、t3时点的GLU、E、COR水平均明显低于C组(P<0.05)，这与魏雅念等[10]和巫绍汝等[11]研究结果一致，说明盐酸右美托咪定可有效抑制机体的应激反应[12]，维持血流动力学稳定,右美托咪定可选择性地兴奋中枢孤束核突触后α2-AR，抑制脊髓前侧角的交感神经发放冲动，降低交感张力，并激动交感神经末梢的突触前α2-AR，抑制去甲肾上腺素(NE)释放、降低血浆儿茶酚胺(CAs)浓度，故而减轻患者的应激反应，抑制应激导致的GLU升高和COR水平升高，有利于血流动力学的稳定；D组t1、t2、t3时点的SPO2明显高于C组(P<0.05)，C组高血压、心动过速、体动、呛咳不良反应发生率明显高于D组(P<0.05)。综上所述，接受气管内支架植入手术治疗的全身麻醉患者，在BIS监测下术中采取右美托咪定辅助丙泊酚和瑞芬太尼麻醉，术中患者生命体征平稳，应激反应小，术后苏醒快，并且可降低丙泊酚用量。