自由性康复训练在关节镜下内侧半月板修复术后应用研究

向杜磊，王鑫宇，陶海兵，李大卫，刘松波，刘欣伟，项良碧

1.锦州医科大学北部战区总医院研究生联合培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

半月板损伤在临床较常见，内侧半月板损伤的发生率较外侧半月板发生率高[1-2]。半月板损伤常采用半月板修复术治疗，患者术后不易发生骨关节炎，有利于加快术后膝关节的功能恢复[3-5]。术后进行康复训练是促进半月板愈合的重要因素。目前，临床没有标准的康复训练方案，广泛使用的康复训练是在固定膝关节4～6周的基础上，逐步实现完全负重，并早期进行肌力训练及膝关节活动锻炼[6-8]。本研究旨在探讨自由性康复训练应用于行内侧半月板后角损伤修复术后的可行性及有效性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年1月至2017年10月北部战区总医院收治的内侧半月板后角损伤并行关节镜下内侧半月板修复手术治疗的46名患者为研究对象。根据术后康复训练方式随机分为自由组与限制组。自由组患者21例，男性15例，女性6例；平均年龄(50.3±7.1)岁。限制组患者25例，男性15例，女性10例；平均年龄(51.9±8.6)岁。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)通过临床症状、体格检查、MRI诊断为膝关节内侧半月板后角损伤(Ⅲ度)；(2)未见中枢及周围神经、血管损伤；(3)可配合术后康复训练；(4)可配合术后长时间随访。排除标准：(1)伴随中度以上膝关节退行性变；(2)合并交叉韧带或侧副韧带损伤或松弛；(3)软骨损伤面积>2 cm2，深度超过半月板厚度的一半；(4)膝关节骨折、血管神经损伤；(5)已接受过膝关节手术治疗；(6)感染性病变；(7)不能配合术后康复训练。

1.3 研究方法 患者手术均采用全身麻醉，取侧卧位，固定患肢90°屈曲，记号笔标记术区骨性结构，下肢常规消毒、铺巾。见图1。于膝关节外侧间隙行关节穿刺，常规置入通道后，镜检关节腔内结构，清理可见增生滑膜组织及滑膜皱襞。镜下观察内侧半月板后角损伤情况，确认半月板损伤具备修复条件，于膝关节后内侧做辅助切口，钝性分离显露内侧关节囊，显露内侧副韧带浅层的后方纤维，以20 ml注射器针头对该部分纤维组织行多点穿刺，对内侧副韧带浅丛组织进行松解。镜下观察膝关节内侧间室空间扩大，能够完整显露内侧半月板后角的结构与损伤情况。对撕裂不成形的半月板行部分切除术，使用Fast-Fix 360缝合系统(Smith & Nephew，美国)对合撕裂半月板。见图2。术中仔细操作，严格止血。大量生理盐水冲洗关节腔，吸净关节内盐水，放置引流管一根。常规镜检术区，未见异常后，缝合切口。术后行患侧膝关节MRI检查，以观察手术结果。本研究中所有的关节镜下内侧半月板修复手术均由同一医师完成。自由组术后不佩戴支具，术后 2周内膝关节自由活动，不负重；3～6周膝关节自由活动，并完全负重；8周后进行跑步；4个月后开始进行竞技体育运动。限制组术后2周内佩戴支具,限制关节活动角度0°～30°，不负重；3～4周佩戴支具,限制关节活动度0°～60°，不负重；5～6周佩戴支具,限制关节活动度0°～90°，50%负重；术后6周摘除支具，膝关节可自由活动，完全负重；术后12周开始进行跑步；术后6个月开始进行竞技体育运动。限制组术后3 d同时进行常规的早期康复训练，包括肌力训练和关节活动训练。

1.4 观察指标 记录患者术后3个月、1年、2年的克氏膝关节功能评分(knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)及Tegner运动功能评分。KOOS评分满分100分，从疼痛、症状、日常生活活动能力、运动及娱乐能力和膝关节相关的生活质量等方面对患者术后的膝关节功能进行评价，分值越高表明膝关节功能恢复越好，Tegner运动功能评分满分为10分，分数越高代表能够进行越高级别运动功能的活动。

2 结果

患者均成功完成手术，无感染及血管、神经损伤等手术相关并发症。术后切口均甲级愈合，术后定期换药处理，14 d复查拆线，围术期未见明显不良反应。术后随访期间，患者的关节活动度及关节功能均明显改善。术后3个月，患者均无膝关节持续疼痛症状。两组患者术后3个月、1年、2年随访，KOOS评分、Tegner评分明显提高，末次随访的评分均高于术后3个月随访时评分，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间各时间点比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术后KOOS评分及Tegner评分比较评分/分)

3 讨论

有研究表明，单纯行关节镜下半月板修复手术有20%～25%的患者发生半月板不愈合，需再次行半月板部分切除术[9-10]。本研究手术方式均为关节镜下内侧半月板部分切除缝合术联合内侧副韧带浅丛组织松解，临床效果满意。关节镜下内侧半月板修复术难点是内侧半月板的显露与操作[11]。本研究中施行内侧副韧带浅丛组织的松解，能够有效改善手术视野，便于操作，降低手术因素对研究结果的影响。本研究中手术均由同一医师完成，半月板修复采用的植入物为Fast-Fix 360缝合系统，具有稳固、重复性好、省时等特点，术后临床愈合率较高[12-13]。

半月板修复术后康复需要患者具有较高的依从性，许多患者术后进行常规康复训练术，因患肢症状减轻、运动功能好转等因素自行摘除支具，未按照方案严格佩戴支具固定患肢6周，影响预后效果。本研究术中行内侧副韧带浅丛组织松解，对关节稳定性造成影响，采用自由性康复训练需严格遵循康复训练方案，早期禁止负重，以保护修复后半月板，增加术后膝关节的安全性，促进膝关节功能恢复，降低半月板愈合不良的风险。限制性康复训练期间需要增加对肌力及膝关节活动的训练，以防止肌肉萎缩，关节硬化等术后并发症。

本研究患者行关节镜下内侧半月板修复术后施行两种不同康复训练方案，自由性康复训练与限制性康复训练相比较，两组的KOOS量表得分及Tegner评分没有统计学差异，没有增加术后半月板的愈合不良的风险，证实行内侧半月板修复术后进行自由性康复训练的可行性和有效性。自由性康复训练优势在于术后无支具限制关节活动度和长时间限制负重。两组均有个别患者在随访中表现出不同程度的肌力欠佳及肌肉含量不足，限制性康复训练患者在日常运动和娱乐中对此方面主观感受更强，因此可能对KOOS量表得分和Tegner评分造成影响。在两种康复训练方法基础上增加6个月以上的强化训练可能会改善上述问题。随访中，部分限制性康复训练组患者出现膝关节肌力恢复发展不平衡现象，半月板损伤修复术后进行本体感觉强化训练，能促进膝关节屈、伸肌群肌力的平衡增长[14]。自由性康复训练组无支具限制膝关节活动度，且更早负重，使得膝关节屈、伸肌群肌力同时得到训练，本体感觉得到恢复，促进屈、伸肌群肌力平衡增长，膝关节肌肉群肌力平衡恢复发展，表明自由性康复训练更益于膝关节周围肌肉肌力恢复的平衡发展，从而维持膝关节稳定性[15]。但手术时间跨越2年，手术医师经验提升及手术操作熟练度提高使研究结果造成一定程度的偏倚，还需进行大样本、多中心研究。

综上所述，半月板损伤修复术后行自由性康复训练具有可行性及有效性，有助于本体感觉的恢复，促进关节肌肉发展平衡，关节稳定性增加，膝关节功能恢复较好。