改良空针带线技术在全关节镜下Brostrom-Gould术中应用

王鑫宇，项良碧，刘欣伟，陶海兵，李大卫，刘松波，向杜磊

1.锦州医科大学北部战区总医院研究生联合培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

慢性踝关节不稳(chronic ankle instability,CAI)是常见的足踝运动损伤的远期结局[1]。军事训练伤中，踝关节损伤发病率高达21.96%[2]。由于踝关节内侧韧带较外侧韧带坚韧，外踝比内踝更长等解剖因素繁多，扭伤时踝关节更易内翻，导致外侧韧带损伤，距腓前韧带(anterior talofibular ligament,ATFL)损伤较为常见[1,3-4]。通常踝关节急性损伤经保守治疗3个月后，仍存在踝关节不稳症状，则可诊断为CAI[5]。针对CAI中ATFL损伤的手术治疗包括切开与关节镜[6]。随着关节镜技术的发展，全关节镜下行Brostrom-Gould术逐渐成为主流方式。此类术式常采用专用缝合钩操作，工具价格昂贵，对医院的硬件设施要求严格，不利于在基层医院中开展。北部战区总医院骨科将PDSⅡ联合20 ml注射器空针头改良带线技术应用于全关节镜下改良Brostrom-Gould术，治疗18例因军事训练伤所致的CAI患者，效果显著。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2017年4月至2019年3月因军事训练扭伤踝关节致CAI的18例患者为研究对象。患者均为男性；年龄25～32岁，平均年龄(28.7±2.3)岁；患处左踝7例，右踝11例；病程1～6年，平均病程(3.6±1.9)年。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)经保守治疗半年以上，患侧踝仍存在ATFL止点处疼痛；(2)有因军事训练反复扭伤踝关节病史；(3)麻醉状态下前抽屉实验阳性(距骨位移>3 mm)，踝关节内翻应力试验，患侧踝关节内翻角度>对侧15°；(4)患侧踝关节MRI示ATFL缺失。排除标准：(1)不满足CAI诊断标准者；(2)X线影像及踝关节CT提示踝关节存在明显骨性结构异常者；(3)Beighton评分>4分提示全身多发韧带松弛者。

1.3 手术方法 患者均采用全身麻醉，取仰卧位，略垫高患侧臀部，使患侧下肢内旋，便于术中操作。记号笔依次标记外踝、内踝、关节线、胫前肌腱、腓浅神经、ATFL及伸肌下支持带走行方向。见图1。术野常规消毒，抬高患侧下肢3～5 min将足踝部血液部分驱除，于大腿根部使用气囊止血带，脑科医用贴膜封闭术区皮肤。建立关节镜内侧入路，取关节线与胫前肌腱内侧交点软组织凹陷处，反复屈伸踝关节确认入路正确，于此处行关节腔穿刺。注射20 ml生理盐水扩张关节囊，10号尖刀做4 mm皮肤切口，背伸踝关节状态以直钳钝性分离皮下组织直至关节囊。置入关节镜依次探查内外侧间室和胫距关节间隙，常规检查关节内软骨磨损、滑膜增生及骨赘增生情况。同样在关节镜直视下，以10 ml空针头定位前外侧入路，10号尖刀切开皮肤，直钳钝性分离皮下组织，直至打开关节囊，注意避让腓浅神经分支。经前外侧入路置入刨刀，清除增生滑膜使术野开阔。反复屈伸踝关节并置入探钩，观察是否存在关节软骨缺损及骨性撞击。评估软骨缺损程度，选择刨刀及离子刀清理损伤软骨，严重者可选行微骨折术。对存在撞击的骨赘以小型磨钻磨除后，再次屈伸踝关节，观察有无残余撞击。术野开阔后，关节镜从内侧观察ATFL腓骨端足印区(本研究患者均因长期反复扭伤踝关节致ATFL缺失，故通过识别前下胫腓韧带腓骨端来寻找正确足印区)，于此足印区置入1枚3.5 mm双股U1trabraid缝线铆钉(施乐辉公司,美国)固定。将带有5-0 PDSⅡ(ETHICON公司,美国)的20 ml空针头经皮肤刺穿事先定位好的踝关节前方关节囊、伸肌下支持带等结构，与U1trabraid缝线会合，抓线钳自外侧入路同时抓取5-0 PDSⅡ以及一根U1trabraid缝线(以免两根线之间夹杂软组织)，将5-0 PDSⅡ与U1trabraid缝线打结再将另一端5-0 PDSⅡ拉出，至此完成了一次过线操作。以同样方法将带线铆钉的双股U1trabraid缝线均实现过线操作见图2。最后在4根U1trabraid缝线两两之间做一小切口，于皮下抓取U1trabraid缝线，助手使踝关节呈现背伸90°、轻度外翻体位下，将4根缝线两两打结。关节镜下观察伸肌下支持带已被拉向ATFL腓骨端足印区，直视踝关节可见踝关节自然状态下呈中立位，关闭切口，无菌敷料覆盖。见图3、4。术后常规给予患者消肿止痛药物，复查踝关节X线影像、3维CT及MRI。石膏托固定患足2周，使踝关节保持背伸90°、稍外翻位。次日患者术区疼痛稍有缓解后，鼓励患者主动屈伸足趾并注意锻炼股四头肌、臀肌群。40周岁以下患者2周后可拆除石膏，改用踝关节支具，开始逐渐负重行走。6周后，患者开始本体感觉恢复，运动能力恢复[7]，术后嘱患者1、3、6、12个月及每年复查随访，记录切口愈合情况以及有无并发症。

1.4 评价标准 采用美国足踝矫形协会足踝评分(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)及视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)对患者术前、术后踝关节功能及疼痛程度进行评估。

2 结果

18例患者均获得8～15个月随访，平均随访(11.6±2.3)个月。术中发现，11例患者存在软骨损伤，Ⅱ～Ⅲ度软骨损伤为多见，8例合并前踝撞击，2例患者行距骨微骨折术。所有患者均行全关节镜下改良Brostrom-Gould术，术后患者均无切口感染，切口延迟愈合等症状。18例患者均于术后2周佩戴护踝进行踝关节康复训练，13例患者于术后3个月恢复至伤前军事训练水平，未出现患者术后踝关节僵硬，至今未出现踝关节再次不稳者。患者术后AOFAS评分为(92.67±2.70)分，明显高于术前的(53.28±2.47) 分，差异有统计学意义(P<0.05)。患者术后VAS评分为(1.89±0.76)分，明显低于术前的(8.06±0.80) 分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

踝关节扭伤是极为常见的运动系统损伤，急性踝关节扭伤后，有近20%的患者在接受保守治疗后发展成CAI，以外踝不稳者为主，占96.5%[3-4]。CAI分为机械性踝关节不稳(mechanical ankle instability,MAI)和功能性踝关节不稳(functional ankle instability，FAI)。MAI是指某原因致踝关节韧带及周围软组织松弛，引起踝关节在运动时活动度增大[8]。FAI是指踝关节不稳表现并不明显，但患者主观感受上认为踝关节失稳引起反复扭伤踝关节[9]。踝关节外侧副韧带主要由ATFL、距腓后韧带及跟腓韧带组成，ATFL是三束韧带中最短的一束，最为薄弱，在踝关节内翻时ATFL最易损伤[10]。因此，修复ATFL是临床治疗CAI的重中之重。

CAI的手术方式大体分为非解剖重建韧带修复和解剖重建。非解剖重建主要采取改良Evans手术、Watson-Jone、Chrisman-Snook术式等，此类术式均采用腓骨短肌腱转移修复方式恢复踝关节稳定性，早期治疗CAI取得较好的疗效。但非解剖重建修复术后并发症较多，无法恢复踝关节正常解剖关系，术后踝关节僵硬[11]。近年来，解剖重建广泛应用于临床。Brostrom及其改良术式主要适用于ATFL断裂残端剩余长度足，可以进行叠瓦式编织的患者，其优势在于手术操作简便，不影响腓骨短肌腱，可以恢复正常的踝关节解剖结构[12]。但此术式康复周期长，手术创伤大，且关节镜下ATFL难以分离或没有好质量的韧带可以修复时，此术式很难进行。有学者在Brostrom术基础上仅将伸肌下支持带缝合到腓骨末端ATFL足印区，亦获得较好的踝关节稳定性，其中短期随访并未发现明显差异[13-14]。但大部分学者进行改良Brostrom-Gould术时所使用的过线工具均过于昂贵，大部分基层医院不具备此类工具，导致难以开展此术式。

本研究采用5-0 PDSⅡ及20 ml注射器空针头实现过线操作，对工具要求极低且熟练后过线速度极快，缩短手术时间，可以满足基层医院需求。本研究将5-0 PDSⅡ联合20 ml注射器空针头改良带线技术应用于全关节镜下改良Brostrom-Gould术治疗CAI患者，疗效较好，患者术后AOFAS评分较术前有明显增高，VAS评分较术前有明显降低。笔者认为：(1)由于20 ml空针头比专用缝合钩短，找准适当的定位点极为重要。若定位点过低，可能难以刺穿伸肌下支持带或进入错误间隙；(2)该过线技术需要术者与助手默契配合，在助手不熟练的情况下有时空针头与抓线钳难以会合，将增加手术时间；(3)手术操作过程中，将患侧下肢轻度内旋20°有利于扩大术野，降低术中损伤ATFL附近神经、血管的风险。

综上所述，PDSⅡ联合20 ml注射器空针头改良带线技术应用于全关节镜下改良Brostrom-Gould术临床效果满意，可有效改善患者踝关节功能，减轻疼痛，利于在基层医院进行推广。