血必净联合脉搏指示持续心排血量监测下限制性补液方案治疗创伤性休克疗效研究

郑小玲，何顶秀，唐小曲

德阳市人民医院 急诊科，四川 德阳 618000

创伤性休克是患者遭受暴力创伤后，重要脏器损伤、失血过多，体内有效循环血容量减少，灌注不足，机体细胞出现相关代谢障碍及缺氧的全身病理过程，是急诊科常见危重疾病[1]。创伤性休克的常见病因为交通事故、机器损伤、坠落伤等。创伤性休克会促进血栓形成，易引发弥散性血管内凝血与多器官功能衰竭，具有病情复杂、累及组织多及治疗难度较大的特点，若未及时得到有效的治疗，可导致严重伤残或死亡[2-3]。创伤性休克致死率仅次于肿瘤、心脑血管疾病，已成为当今人类第三大致死疾病[4]。研究发现，给予创伤性休克患者积极的体液复苏虽可快速纠正丢失血容量，提高重要脏器灌注，但会造成内环境紊乱，发生凝血等严重并发症[5]。因此，给予创伤性休克患者限制性补液效果更优[6-8]。然而，液体的限制在具体实施中存在一定争议，临床主要通过血压、尿量的变化来调整补液。本研究旨在探讨血必净联合脉搏指示持续心排血量(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)监测下限制性补液方案治疗创伤性休克的临床疗效，分析其对凝血功能、内皮功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年4月至2019年8月德阳市人民医院急诊科收治的99例创伤性休克患者为研究对象，按照随机数字表法分为常规组(n=33)、PiCCO组(n=33)及联合组(n=33)。纳入标准：患者均符合创伤性休克诊断标准[9]；患者可配合研究；患者对本研究治疗药物不过敏。排除标准：患有其他严重器官疾病；患有恶性肿瘤疾病、感染、精神疾病；妊娠期或哺乳期女性；患者出现心脏骤停；患者同时参与其他研究。常规组患者男性21例，女性12例；年龄25～68岁，平均年龄(38.57±7.02)岁；致伤原因，高处坠落10例，交通意外10例，机械损伤9例，其他4例；创伤部位，躯干部9例，四肢13例，头颅4例，混合型7例；受伤时间(2.03±1.14)h；休克指数(1.23±0.41)；急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(19.14±1.92)分；创伤严重度评分(26.47±9.15)分。PiCCO组患者男性20例，女性13例；年龄22～65岁，平均年龄(37.84±6.35)岁；致伤原因，高处坠落11例，交通意外9例，机械损伤8例，其他5例；创伤部位，躯干部10例，四肢11例，头颅6例，混合型6例；受伤时间(1.85±1.21)h；休克指数(1.21±0.48)；急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(19.82±2.01)分；创伤严重度评分(27.03±9.37)分。联合组患者男性23例，女性10例；年龄20～65岁，平均年龄(36.74±6.67)岁；致伤原因，高处坠落12例，交通意外6例，机械损伤9例，其他6例；创伤部位，躯干部12例，四肢10例，头颅5例，混合型6例；受伤时间(2.13±1.23)h；休克指数(1.13±0.42)；急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(19.43±1.89)分；创伤严重度评分(26.83±9.35)分。3组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规组 常规组采用常规限制性补液治疗。将羟乙基淀粉(成都倍特药业有限公司)与平衡液(山西森康生物技术有限公司)以1∶2的比例进行输注，初始输注速度为500 ml以上。观察患者收缩压处于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时减速，保持患者收缩压在70～80 mmHg，尿液量在0.5 ml/min以上，对于腹腔脏器受损的患者给予腹内压监测，保持腹内压15～25 mmHg。

1.2.2 PiCCO组 PiCCO组采用PiCCO监测下的限制性补液方案。PiCCO检测仪(迈柯唯医疗设备有限公司，型号：PV2014L16N)导管经患者侧股动脉置入，接通温度探头及PiCCO监测仪。监测过程中应严格按照规定观察各监测指标，并根据以下变化调整补液：(1)快速补液。每搏量变异度超出10%；血管外肺水<3 ml/kg；全心舒张末期容积<680 ml/m2。(2)限制补液。每搏量变异度<10%；血管外肺水<7 ml/kg；全心舒张末期容积>850 ml/m2。(3)采用利尿剂纠正过量补液。血管外肺水≥7 ml/kg。(4)根据心指数、左心室收缩力指数的变化调控多巴胺丁胺用量；根据系统血管阻力指数调控去甲肾上腺素用量。

1.2.3 联合组 在PiCCO组的补液治疗基础上，给予血必净注射液(天津红日药业股份有限公司)治疗，每日3～4次，每次给予血必净注射液50 ml配0.9%氯化钠注射液100 ml，静脉滴注，30～40 min滴完。

1.3 观察指标 记录并比较3组患者治疗前、治疗后3 h的生命体征，包括心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、局部脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO2)；采用全自动凝血分析仪(普朗 PUN-2048B)检测治疗前、治疗后12 h的凝血功能指标，包括血小板计数(platelet，PLT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)；采用放射免疫分析法检测治疗前、治疗后72 h的内皮功能指标，包括血清一氧化氮(nitric oxide，NO)、内皮素(endothelin，ET)-1，试剂盒购自上海瑞齐生物科技有限公司；重症监护室(intensive care unit，ICU)留置时间、早期复苏时间、72 h病死率及并发症情况。

2 结果

2.1 3组患者生命体征比较 治疗前，3组患者MAP、HR、rSO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3 h，3组患者MAP、rSO2高于治疗前，HR低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后3 h，联合组、PiCCO组患者MAP、rSO2高于常规组，且联合组高于PiCCO组；联合组、PiCCO组患者HR低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者生命体征比较

2.2 3组患者凝血功能指标比较 治疗前，3组患者PLT、APTT、PT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后12 h，3组患者PLT高于治疗前，APTT、PT低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后12 h，联合组、PiCCO组患者PLT高于常规组，且联合组高于PiCCO组；联合组APTT、PT均低于常规组，且联合组PT低于PiCCO组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者凝血功能指标比较

2.3 3组患者内皮功能指标比较 治疗前，3组患者NO、ET-1比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后72 h，3组患者NO高于治疗前，ET-1低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后72 h，联合组患者NO高于常规组，联合组、PiCCO组患者ET-1低于常规组，且联合组患者NO高于PiCCO组，ET-1低于PiCCO组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者干预前后NO、ET-1比较浓度/μg·L-1)

2.4 3组患者ICU留置时间、早期复苏时间、72 h病死率比较 联合组、PiCCO组患者ICU留置时间、早期复苏时间均短于常规组，且联合组ICU留置时间短于PiCCO组，差异有统计学意义(P<0.05)。联合组72 h病死率明显低于常规组及PiCCO组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者ICU留置时间、复苏时间、72 h病死率比较

2.5 3组患者并发症比较 联合组急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征发生率及并发症总发生率均低于常规组和PiCCO组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者并发症比较/例(百分率/%)

3 讨论

近年来，交通事故、户外极限意外等事件发生率逐年增加，导致创伤性休克发生率也越来越高[10]。创伤发生后，全身组织血流灌注减少，机体循环不充足，同时，会促进大量炎性细胞因子释放，损害患者凝血系统、激肽系统、补体系统，可引发多种并发症，严重影响患者生命健康[11-12]。迅速止血、增加血容量及稳定血压是治疗创伤性休克的关键，可阻碍疾病进展[13]。补液是临床治疗创伤性休克的常见方法。有研究报道，在给予患者大量输液时，大部分液体会外渗到第三间隙，无法有效参与到机体循环中，导致患者出现组织间隙水肿，加剧出血[14-15]。此外，过量补液可导致血液被稀释，形成酸中毒，血管内血压升高，加上患者自身因素，导致恢复进程滞缓，提高并发症发生率[16]。

限制性补液的目的是通过控制输液量来寻求复苏平衡点，在促进恢复血液微循环的同时，又可避免对机体的代谢机制及内环境造成影响，调节免疫系统，减轻炎症反应，减少细胞凋亡[17-18]。临床治疗中，常规的限制性补液主要根据血压、尿量的变化进行调整，其观察指标较单一，敏感度欠佳，也有一定滞后[8]。而PiCCO监测有助于连续、不间断的获取评估者重要生命体征参数，及时掌握和有效评价患者生命体征，从而调控液体与药物的使用。有研究报道，创伤性休克患者预后与PiCCO各项指标存在显著相关性，血管外肺水、全心舒张末期容积指数等指标均明显影响创伤性休克患者预后，通过监测相关指标，能提高患者临床治疗效果，改善患者预后[19]。本研究结果显示，PiCCO组在生命体征、PLT、ET-1、复苏时间、ICU留置时间及并发症发生率均优于常规组，与既往研究结果相似[20-21]。这说明PiCCO限制性补液治疗创伤性休克具有一定疗效，能够精确监测患者机体内环境、代偿机制的变化，减少并发症，使病情向良好的方向发展。

血清NO、ET是密切相关的一组血管活性物质，创伤性休克患者血清NO、ET水平显著高于正常人[22-23]。NO主要来源于免疫细胞，是一种活性很强的自由基气体，当患者处于创伤性休克状态时，NO会导致低血压，降低外周阻力及心功能，还损伤细胞组织，加重休克[24-25]。ET广泛存在于血管内皮及各种细胞组织中，可调节心血管，维持血管张力，促进血管系统稳定，创伤性休克状态下，ET水平升高明显，可降低器官灌注，引发器官功能衰竭[26]。有研究报道，ET水平越高，表明患者病情越严重，可作为临床判断病情变化的指标[27]。血必净注射液是由红花、丹参、川芎、当归、赤芍等药物提取，具有活血化瘀、提高灌注、扩张循环等作用。现代药理学研究表明，血必净注射液具有调节免疫反应、改善微循环、拮抗内毒素及炎性细胞因子等作用[28]。本研究结果显示，联合组MAP、rSO2、PLT、PT、NO、ET-1、复苏时间、留置时间、并发症发生率以及72 h病死率均优于PiCCO组。说明血必净注射液具有保护受损血管内皮、稳定血管内皮细胞、减少并发症等作用，同时，对凝血酶的拮抗，可减少血小板消耗。

综上所述，血必净联合PiCCO监测下限制性补液方案可有效改善创伤性休克患者生命体征，促进微循环恢复，改善凝血功能，保护血管内皮组织，降低并发症发生率和病死率，值得进一步探讨研究。