东莞市医联体建设现状及政策建议

梁可欣 张林琳 陈美雪 江蕾

摘 要：建设医联体是深化卫生体制改革、推进分级诊疗制度的重要举措。自2017年起，东莞市就开始积极探索网格化布局城市医联体，不断优化其顶层设计，从而医疗资源上下融通、双向转诊渠道通畅、社区首诊认同度逐渐提高等成效开始凸显。但在此过程中，仍存在医联体之间区域差异明显、医联体内部整合管理难以统一、连续化服务不健全和一体化建设不完善等问题。为此，东莞市应加快卫生服务中心标准化建设，建立健全适宜可行的整合管理机制，搭建便利互通的医联体信息共享平台，进一步完善落实相关配套措施，通过采取多渠道综合治理方式，持续推动东莞市医联体建设优化发展。

关键词：东莞市;网格化医联体;基层首诊制度;分级诊疗

中图分类号：R197.1      文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2020）23-0150-03

作为珠三角的经济发达城市，东莞市于2017年9月正式出台《东莞市推进医疗联合体和发展工作方案》，明确提出医联体的建设模式及实施步骤。2018年，东莞市将网格化医联体建设纳入发展规划，确定横枥、中堂、石碣三个镇作为推广深圳罗湖医疗集团医联体经验的试点单位。目前，东莞市组织全部公立医疗机构和部分社会办医机构参与医联体建设，全市92家医疗机构共组建医联体75个，其中，医共体33个，专科联盟30个，其他形式医联体11个，远程网络形式1个[1]。

一、东莞市医联体建设成效进展

经过不断探索与创新，东莞市在加快医联体建设过程中取得了如下进展。

（一）医联体网格化布局初步形成，顶层质量逐步优化

基层首诊制度和网格化建设城市医联体是东莞市医联体的两大亮点，两者相辅相成、互相影响。历经十余年的发展，基层首诊制度通过对不同的就医行为采取差别化医保支付比例、定点就诊等方式[2]，向基层不断引流。在此基础上，东莞市根据地缘关系、人口分布、群眾就医需求、医疗卫生资源分布等因素[3]，以镇街为单位，将服务区域分为 33个网格，每个网格由一个镇街医院与卫生服务中心组建医联体;同时，将社区卫生服务中心/站和乡镇卫生院纳入，形成规模适宜、功能互补的医联体网格化布局。区域内，积极推动医疗资源整合，为居民提供便利、适宜的医疗服务及保障。

在网格化布局医联体过程中，三级医院发挥着重要的协调、领导作用，是带动整个医联体内医疗资源贯通与合理分配的主体。近年来，东莞通过推进市人民医院和市中心医院创建省高水平医院，强化区域中心医院建设，增进对区域内危重患者的诊治，发挥顶层医疗机构的核心影响力与辐射带动作用，使其成为网格化医联体内提供优质医疗服务的示范者与领导者。

（二）各级各类医疗机构发挥优势与特色，医疗资源上下融通

医联体要实现联动发展，畅通医疗资源的流通渠道可谓基础而关键的一步。东莞市结合不同级别医疗机构的特征，提倡以帮扶的形式组建三级医院和镇街医院医联体，以政府购买服务的方式组建镇街医院和社区卫生服务中心医联体[4]，让各级医疗机构的优势得以充分发挥。以东莞市人民医院（三级医院）和谢岗医院（一级医院）组成的医联体为典型示范，前者依靠先进的医疗技术和丰富的医疗资源为后者提供技术帮扶和人才培训，并通过轮岗和管理人员入驻衔接起双方的业务，从而达到了医疗资源下沉、补充专科缺口的目的。2016—2018年两年间，谢岗医院住院病人同比增长32.87%、业务总收入同比增长65.43%[5]，在有效的帮扶之下实现了重大飞跃。

由于处在特殊的“双面”位置，镇街公立医院一方面接受三级医院的帮扶，一方面承接政府项目，为社区卫生服务中心提供基本医疗服务和检验项目等。寮步镇社区卫生服务中心就在医联体内深度合作的关系网络下，开展多层次、专业化的培训项目和专家坐诊，与上级医疗机构共建“人群健康社区管理研究基地”、高血压患者队列研究血标本库以及全科医生规培社区实践基地等[6]，有效打通了向社区的医疗知识资源的流通渠道。

此外，东莞市还支持各类医疗机构充分发挥专长和特色组建专科联盟。例如，共建区域消毒供应中心、市临床病理诊断中心，促进国家级胸痛中心和护理联盟等专科发展，部分机构内检查结果互认。目前区域内基层医疗卫生机构在牵头医院帮扶下开展新技术新项目的数量同比增长，开展专科特色科室建设的个数均不少于2个。值得一提的是，不少镇街医院凭借优势定位实现了社区医院专科方向发展。

（三）医联体内双向转诊渠道打通，社区首诊认同度逐渐提高

早在2008年，东莞市便实施了增进社区首诊、逐级诊疗的医保付费制度，对引导居民基层首诊给予报销优待;2014年开始对家庭医生签约制度的探索[7]，打开了双向转诊的突破口。但在当时，分级诊疗的“任督二脉”还没有真正打通。作为承接各级各类医疗机构里人、财、物等资源的载体，医联体成为推进双向转诊的有力抓手。东莞市采用签约协议的方式明确内部成员的分工合作，为规范落实双向转诊程序、持续推动分级诊疗制度开放了绿色通道。即：经社区门诊判定需向上转诊的患者可在上级医院享受优先诊疗;社区门诊判定需要住院的患者凭社区全科医生开出的住院证即可在上级医院办理住院手续。同时，上级医院通过推送患者信息，下转病情减轻或疾病预后效果较好的患者。

随着医联体的深入开展，当地居民也逐渐获得了渗透式宣传。居民日渐了解医疗机构之间的纵向合作，提高了对基层机构的信任[8]，意味着推进以社区首诊为基础的分级诊疗制度更为顺畅。近年来向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构转诊的人数年增长率达到 10%以上，居民2周患病首选基层医疗机构的比例超过70%。随着居民对社区首诊认同感提高，合理就医格局得到优化，各级医疗机构功能逐步回归。

二、东莞市医联体建设中仍存在的主要问题

东莞市已初步形成了与区域医疗发展相适应的医联体服务体系，为促进优质医疗资源下沉、提升基层服务能力提供基本保障，但在发展过程中仍存在一些难题亟待解决。

（一）网格之间存在差异，基层服务能力不平衡

东莞市网格化布局医联体，让居民15分钟内便利就医成为现实。同时一个现实问题也随之而来：不同网格内经济水平存在差异，医疗发展状况也不尽相同，如此差异化的卫生状况将对患者的就医选择产生直接影响。由于8家三甲医院面向东莞全市的镇街医院及其他医疗机构，受网格化的区域范围限制小，相较而言，网格间的医疗水平差异更能在基层得到体现。

以常见病高血压的规范化治疗为例，东莞市寮步镇社区专门成立了高血压管理基地，通过与广东省人民医院合作，成为高血压专病医联体华南分中心。社区内设施齐全、人员较为充足，能为高血压患者提供随访以及每年一次的免费体检。此外，还有条件开展危险因素诊断和靶器官损害的筛查[9]，以便进行早期干预。而在整个东莞市内，普遍面临社区专业技术人员不足和设备配备缺乏的问题，2017年全市高血压主要危险因素诊断率不到10%，通过超声心电图、血管内超声筛查等方式开展高血压靶器官损害检查的比例仅占1.9%[10]。

（二）部分医联体内部整合难以统一，组织管理不协调

除了网格间的差距，医联体内部也面临着严重的困难：缺乏科学的合作机制和利益分配机制[11]，这与东莞市医联体内存在的二元体制密不可分。一方面对社区卫生服务中心实行政府管办、“收支两条线”加绩效激励机制，一方面又对医院采取自主经营的管理办法，使得本就数量众多的医疗机构之间收益分配关系难以整合。因此就目前而言，大部分医联体仍停留在松散的技术指导层面[12]，基层医疗机构希望依靠上级医院的品牌获得更多病源，但是上级医院出于完成规定任务的意图对基层予以帮扶，甚至可能由于帮扶任务繁重而导致医务人员疲于应对，挫伤其积极性。医联体内的利益关系并没有真正联动，基层卫生服务质量难以得到实质性提升。

（三）卫生服务碎片化，连续性服务不健全

当前东莞市所提供的卫生服务大多是单一的诊疗活动，各机构之间的服务内容衔接不畅，这不仅与预防、治療、康复、护理共同结合的健康管理模式不匹配，还和医联体建设的初衷相违背。例如患者出院过程中，完成治疗后从医院到社区、家庭之间的转移安排不够到位，存在专门康复和护理服务不足的现象。而作为连续性服务重要提供者的签约家庭医生，容易忽视在健康咨询、健康管理和心理照顾等方面提供服务和指导。造成该问题的原因一方面是公共卫生服务能力的薄弱，全科医生数量和专业机构不足，使得护理、康复等服务内容涉及有限;另一方面是配套措施未完善落实。对医方而言，基层卫生服务机构绩效工资激励问题在“签而不约”或者“力不从心”现象上凸显[13]，医务人员劳动价值未能充分体现，因此没有与签约居民形成理想的沟通关系。对患方而言，诸如家庭病床等适宜签约项目不能报销[14]、传统就医习惯造成预防意识薄弱等，均妨碍了连续性医疗服务的获得。

（四）缺乏统一的信息共享平台，一体化建设不完善

随着信息化的普及和我国信息基础建设能力的日益提升，搭建医联体广域网平台已成为现实可能[15]。事实上，尽管许多医疗机构内部已搭建网络平台供日常管理，但鉴于搭建医联体信息平台的资金来源尚不明确，以及对专业技术人员的操作管理存在不足[16]，使得医联体内业务与数据共享的信息化平台开展得不尽人意。东莞市医联体间内暂未实现区域内所有电子健康档案和电子病历、电子处方的连续记载和居民健康信息共享，信息化建设相对滞后。在这种环境下发展的医联体，连接程度不够密切，沟通与工作效率会因为信息不对称而大打折扣。此外，缺乏居民基本健康状况的记载不利于开展居民健康状况评估与生命质量评价，为双向转诊、远程会诊、慢病管理等无形中添加了一道屏障，医联体建设的信息流通和共享壁垒有待破除。

三、继续推进东莞市医联体建设的政策建议

（一）加快社区卫生服务标准化建设，鼓励社会办医

当前医保门诊的定点就医规定对居民就医地点进行了约束和限制，东莞市提出逐渐减少、关停三级医院和镇街医院门诊的规划，将更多的患者移到社区，这意味着社区卫生服务中心要承担起相应责任，努力为居民提供均等优质的医疗服务。然而，面对不同网格内存在的差异，东莞市政府应当在结合社区人口规模和结构的基础上统一规划社区卫生服务建设标准。特别是在卫生人员的招聘和安排方面，要加大财政和政策的支持力度，明确医务人员在医联体内流动执业不需办理相关手续，推动医联体内多点执业和灵活流动，探索收入与编制脱钩。同时，把发展得好的社区作为典范，面向全市社区组织参观和学习。

由于现实中常面临着财政压力问题，这让合理引入社会资本弥补卫生资源不足成为可行办法。东莞市可借鉴深圳罗湖经验，在卫生行政部门的监管下引导基层医疗机构与社会资本共建社康中心，提升卫生服务人员的工作效率和积极性，发挥多元力量构建医联体的优势[17]。

（二）强化政府主导，探索适宜可行的组织管理机制

相较于深圳罗湖模式，东莞市医联体内没有形成独立的法人集团，联系合作多为被动式的合作。欲实现医疗机构积极主动的合作，就必须改变“多龙治水”的局面，理顺组织结构。首先，建议明确政府的主导地位，由政府牵头推进医联体顶层设计;其次，通过推动建立理事会管理模式，打破不同级别医疗机构的管理运行限制[18]，为医联体内部资源整合和统一管理提供保障。同时，建议合理控制三级医院构建医联体的规模，继续推动有条件的镇街医院发挥专长，从而减轻三级医院的负担，相应地健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励制度[19]和责任共担机制，将公平与效率双管齐下，打造和谐统一的共同体。

（三）进一步完善并落实家庭医生签约服务、医保等配套措施

构建医联体的目的并不只是为了机械地联合各级医疗机构为患者看好病，随着疾病谱的转变和现代健康观的形成，医联体还承载着提供连续性医疗服务的重任。因此，建议出台优惠政策鼓励有条件的镇街医院往专业护理院、康复机构方向的转型，并依据临床路径形成转诊标准和转诊费用的制度化规定，注重在转诊过程中服务的连贯性与灵活性，从而完善卫生服务链[20]。

相关研究表明，高度连续的全科医疗服务能使患者费用以及住院率降低[21]，但目前东莞市患者获得的全科医疗服务十分有限。为了家庭医生签约服务充分发挥其作用、让患者能够最终受益，应在适当扩大家庭医生中全科医生比例的基础上，改善其服务水平与态度。对于“心有余而力不足”的情况应从长远考虑，健全全科医生教育和培养机制并面向基层定向培养人才，同时不断完善基层设施;针对“签而不约”这一现象，还需进一步调整家庭医生评价考核模式，转换“唯签约数量论”的观念。除此之外，充分发挥医保的杠杆作用，将基本公共卫生服务等适宜服务项目纳入医保，给予基层统筹医保资金更大的自主性，探索医保结余在家庭医生激励的分配政策。推动医联体内按人头总额预付模式的落地实施[22]，从而让患者切身感受连续性全科服务的优势。

（四）加快搭建便利互通的医联体信息共享平台

统一信息平台，是推动医联体组织一体化及资源整合的重要措施。从国家层面而言，承担着统一区域医疗卫生信息化建设的标准和建立全国统一信息平台体系的责任[23]。就东莞市政府来说，要依据统一的标准来动员社会力量参与医疗信息化建设，督促医联体尽快建立区域内电子健康档案和电子病房、电子处方将审核信息化建设的结果和部门奖金挂钩[24]，充分调动医疗机构建设、运用信息共享平台的积极性。建议每个医联体内注重招聘、培养医疗信息领域的人才，形成专业小组以努力打破“信息孤岛”的现状，搭建医疗信息联合体。

参考文献：

[1]  东莞市医联体综合评价自评报告.

[2]  刘海兰，尹爱如，何胜红，曾理斌.东莞市社区门诊首诊制的运行现状调查[J].中国全科医学，2018，（19）：2365-2368.

[3]  国家卫健委推动100个试点城市医联体网格化布局与管理[J].科技新时代，2019，（3）：7.

[4]  东莞市人民政府办公室关于印发《东莞市推进医疗联合体建设和发展工作方案》的通知.

[5]  镇街医院咋转型？错位发展+紧密型医联体[EB/OL].http：//epaper.oeeee.com/epaper/I/html/2019-03/06/content_6329.htm.

[6]  东莞市寮步镇社区卫生服务中心 医联体建设工作情况汇报.

[7]  王海旭，陈在余.我国医联体建设对分级诊疗效果的影响[J].南京医科大学学报：社会科学版，2019，（2）：90-93.

[8]  张亚林，陈国权，等.东莞市社区首诊与分级诊疗的探索与实践[J].中国全科医学，2017，（S3）：254-258.

[9]  东莞寮步镇社区高血压管理模式的探讨[EB/OL].http：//www.365heart.com/show/88018.shtml？mczchc=cdwft2.

[10]  丁森华，张棉球，陳燕双，汤松涛.东莞市社区高血压规范化诊疗现状与对策[J].岭南心血管病杂志，2018，（4）：446-449.

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[12]  张进，王亦南，等.我国医联体实践的现实困境与发展策略[J].中国卫生产业，2019，（27）：196-198.

[13]  邝铄涵.东莞市推进家庭医生签约服务的问题及对策研究[D].桂林：广西师范大学，2019.

[14]  宋大平，赵东辉，任静，付晓光，程念.医保支持家庭医生签约服务的模式探析[J].中国卫生经济，2018，（12）：67-70.

[15]  刘谦，刘阳.用信息化手段促进医联体的建设[J].中国数字医学，2020，（1）：118-120.

[16]  姚银蓥，熊季霞，周亮亮，葛玉芳，刘丽.“互联网+健康”背景下区域医联体信息化建设探析[J].中国医院，2019，（2）：4-6.

收稿日期：2020-05-15

作者简介：梁可欣（1999-），女，湖南株洲人，从事社会医学与卫生事业管理研究。