“以证统病”中医思维模式在中医儿科出疹性疾病教学中的思考

陈慧 郭素香 李晓丹

摘要：“以证统病”的中医研究模式体现了中医“辨证论治”和“病证结合”的思维模式，是中医“异病同治”理论的延申与发展。在中医本科教育中融入“以证统病”的教学思路有助于学生中医辨证思维方法的培养。中医儿科教材中猩红热、风疹、麻疹等出疹性疾病均具有中医温病卫气营血的辨证特点和传变规律，符合中医“异病同治”的治疗原则。本文通过对基于温病卫气营血辨证对儿科出疹性疾病的认识、儿科出疹性疾病教学要点及“以证统病”的必要性进行总结，旨在将“以证统病”的教学方法应用于中医教学，培养学生建立“以证统病”的中医临床思维能力，探讨中医教学方法的改革模式。

关键词：以证统病;中医儿科;出疹性疾病;温病

目前中医药本科教材临床课程编写体例均是“以病统证”，即在一个疾病的章节内分为多种证型，然而这种将中医的“证”隶属在多个疾病之下的研究方式割裂了中医的“整体性”，不利于学生中医整体观的树立以及中医辨证思维的形成。中医临床课程的建设一直模仿现代医学的模式，即将各个病种逐一认识学习，教师在教学过程中向学生授课或临床带教中也是沿用这样一种模式。中医“辨证论治”的特点及优势只是流于表面形式，并不能在教学中得以具体体现。因此，部分学者认为近几十年来中医未发生质的飞跃，中医作为一种独特的医学体系并未被发扬光大，其与当今中医的教学培养方式有关[1]。“以证统病”的教学思路，就是从同证异病的角度入手，寻找病机、症状、病理传变等方面具有共性的一类疾病进行教学改革，探索一种新的中医临床教学方法。本教研室按照“以证统病”的中医临床研究模式，以《中医儿科学》教材中出疹性疾病为试点，在本科教育中融入“以证统病”的教学思路，培养学生的中医临床思维能力，探讨中医教学方法的改革模式。本文主要论述中医儿科出疹性疾病的认识、教学要点及“以证统病”教学改革的必要性。

1基于温病卫气营血辨证对儿科出疹性疾病的认识  1.1理论溯源  小儿稚阴稚阳，容易感受温热邪气的侵袭，因此温病在儿科具有高发病率。卫气营血辨证在温病中广泛适用，也是儿童温病辨证的常用方法。该理论是由温热大师叶天士创立，并经之后的吴鞠通、王孟英、章虚谷等温病学家进行补充完善，最后形成了独具特色的辨治体系，用于温热病治疗。卫气营血辨证方法除了代表疾病变化进展的病位，还代表着卫气营血各自病理损害的特点。《中医儿科学》教学大纲中的幼儿急疹、麻疹、风疹、手足口病、水痘、猩红热、川崎病七个出疹性疾病分别归属于现代医学中病毒感染性疾病（幼儿急疹、麻疹、风疹、手足口病、水痘）、细菌感染性疾病（猩红热）、免疫性疾病（川崎病），但是在中医儿科临床诊疗过程中，这几种病的病机相似，同样具有温病卫气营血的传变特点。

1.2儿科出疹性疾病的病理基础  中医温病卫气营血辨证的传变特点表现：疾病初期多表现为外邪袭表，即邪在肺卫证;中期由于邪气深入而见气分热盛;极期则表现为热扰营血;恢复期的病机为正虚邪恋，或见气虚或见阴虚。而上述的儿科出疹性疾病，正是因为具有相似的中医病机、相似的传变过程，因此可使用相同的辨治方法，以此提供了病理依据和物质基础。

2儿科出疹性疾病教学要点

2.1把握“异病同证”的要点  儿科这些出疹性疾病的主要临床表现与温病卫气营血各阶段的主症相一致，这是此类疾病的共性;而不同疾病会又同时具备形态各异的皮疹或特异性体征，这是每个疾病的个性，也正是疾病的诊断依据。教学实践活动中，教师需要引领学生把握此类疾病共性，还要抓住每个疾病的个性，才能准确诊治。

在疾病初期为邪犯肺卫证，以上出疹性疾病除了共同的临床表现和舌脉：发热、畏寒、头痛、舌质红、苔薄白或薄黄、脉浮数等，还有不同的特异性表现以及特殊的体征，如风疹乃“皮肤小疾”，发热轻，其特殊体征为耳后及枕部淋巴结肿大触痛;奶麻即幼儿急疹初期除了发热外，余无异常;与之相反的川崎病除了高热伴见精神较弱、口唇红赤、手足硬肿;麻疹可见口腔粘膜的柯氏斑、眼部分泌物增加;猩红热见咽喉肿痛甚至化脓，故又被称为“烂喉痧”。

在疾病中期，邪热入里，而见气分热盛，皮疹透发，此期又可称之为“出疹期”，也有些疾病在此期邪热较胜，波及营分，而见疹色鲜红，因此有医家认为出疹性疾病的中期也可称为“极期”。这一阶段，除了见到皮疹逐渐增多外，还有壮热烦躁、咽干口渴、舌红苔黄、脉洪数等里热证，这属于此类疾病的共性。而不同疾病在这一时期见到的特异性症状比较突出，如奶麻的热退疹出;而麻疹则是疹出热不减;猩红热可见“帕氏线”“口周苍白圈”“杨梅舌”;手足口于特定部位出现的疱疹;水痘则表现为向心性分布，同时可见“祖孙三代”的疱疹;川崎病可见结膜充血、颈部臖核肿痛等。

恢复期为气阴耗伤证，除了共同的临床表现和舌脉：热渐退、皮疹渐收、精神好转、舌红少津、苔薄少、脉细软或细数，各个疾病特异性症状和体征，如川崎病恢复期可见指端膜状脱皮，肛周脱屑;猩红热及麻疹则表现为屑状脱皮等。

2.2把握“异病同治”的要点  在治疗方面，同样可参照温病治疗法则：在卫汗之可也，到气才可清气，人营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血的原则。应用于儿科出疹性疾病时，结合儿童发病容易、传变迅速的特殊病理特点[2]，一般不会单纯表现为卫分证、气分证或营分证等，而会见到卫气同病、邪炽气营，甚至营血两燔的快速传变过程，故治疗中应对具体病症分别施以解表清气、清气凉营、透营凉血之法;于恢复期根据不同个体，采用清解余热、益气滋阴之法。在了解这些治则共性的基础上，再进行梳理每个病的特点，如手足口、水痘强调湿热为患，治疗过程中除了清热解毒，还需配合芳香化湿或淡渗利湿之法;川崎病温热之邪较重，热甚为毒，迅速深入营血，故治疗中需以清热解毒，及早应用凉血化瘀之品，并贯穿于整个治疗过程之中。

3“以证统病”的必要性

近年来，越来越多的教育者及临床工作者意识到当今本科教育存在的一个重要问题，即医学院校毕业生缺乏中医临床思维能力。如何培养中医院校学生的中医临床思维能力，成为当今各个中医院校教育改革的重要目标[3]。“以证统病”思维治疗儿科出疹性疾病，将看似分散的症状同归于卫气营血辨证体系，结合儿童生理病理特点和各个疾病特点，明确其证候、诊断，制定治法，再依据其主症、兼证、不同体质等加减方药，这一思路对复杂疾病同样具有普遍的适用性，可以正确地认识和治疗多种因素糅杂的合并病[4]。同时，“以证统病”也是当今中医界教育改革的需要，现如今众多医家以及医学教育工作者越来越重视当代医学生的教育问题，由原来的“以病统证”模式转换成更加符合中医学辨证论治规律的“以证统病”的模式具有重要意义。焦一鸣等[5，6]和钟文等[7]提出了“以证分科”的概念，即对临床中医内科进行以证分科，以期建立“以证统病”的新型中医临床科室以及中医学自身的实践研究体系。

4总结

“以证统病”是尊重中医思维特点，以证为出发点，将多种疾病归纳在证之下进行深入研究，既归纳其共性也抓住其个性，探讨证与病的诊断、治疗关系，以便指导临床实践，即根据异病同证而采用异病同治原则。中医着眼点在“证”，打破现代医学“病”的藩篱，将几种疾病全部按照卫气营血辨证进行分析和实践，对证施治，实现多病种共同深入学习和实践，充分体现了中医辨证论治的特点。通过“以证统病”教学思路在《中医儿科学》本科教学过程中的实施，可提高教学效果，加深学生对中医辨证思维理念的理解和掌握，激发学生学习的兴趣，这将有助于培养中医人才。

参考文献：

[1]佘崇佳，刘志萍，李福凤.中医临床思维能力训练教学模式研究概况[J].光明中医，2018，33（12）：1716-1718.

[2]高丽娟，张桂菊.中醫防治儿科传染病思路探析[J].亚太传统医药，2016，12（2）：47-48.

[3]王秀峰，王明刚，毛德文，等.《中医内科学》“1+1”实践教学模式对于中医临床思维能力的培养[J].教育教学论坛，2016（38）：140-141.

[4]李涵，孙杨，张晓雨，等.以证统病—中医临床思维的回归与创新[J].世界中医药，2019，14（10）：2552-2556，2562.

[5]焦一鸣，王放，付小红.以证分科可行性探讨[J].新中医，2012，44（6）：3-5.

[6]焦一鸣，王放，付小红.论以证统病的研究[J].中医文献杂志，2011（6）：5-6.

[7]钟文，谢春光，高鸿.以老年肌少症、虚弱症及糖尿病为范例探讨中医“以证统病”实现共病管理的可行性[J].时珍国医国药，2017，28（1）：165-168.

收稿日期：2020-04-13;修回日期：2020-04-22

编辑/杜帆