小儿重症病毒性脑炎的预后因素分析

范新凤，李艳玲，孙晓宝，王娟，张文化

（淮南第一人民医院 儿科，安徽 淮南 232007）

病毒性脑炎是各种病毒感染引起的脑实质炎症，这些感染可由各种DNA 和RNA 病毒所引起，但最主要的还是单纯疱疹病毒。病毒性脑炎可发生在不同年龄阶段，但在儿童中的发病率和病死率较高，是儿科中枢神经系统感染性疾病中的常见病[1]。患儿临床常表现为发热、持续性抽搐、意识模糊及中枢性呼吸衰竭，严重时可导致死亡，给患儿及其家属造成巨大的痛苦及经济负担。目前关于小儿重症病毒性脑炎（severe viral encephalitis, SVE）临床特征研究较多，但目前对小儿SVE 的预后及相关影响因素的研究较少。本研究通过回顾性分析淮南第一人民医院收治的70 例SVE 患儿的临床资料，旨在探讨影响SVE 患儿的预后因素，为临床SVE 的诊断、治疗及预后提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年12月本院确诊收治的SVE 患儿70 例作为研究对象。其中，男性47 例，女性23 例，年龄2 ～9 岁，平均（4.1±0.5）岁。研究对象符合SVE 的临床诊断标准[2]： ①临床症状表现为发热、寒战、咽痛、头痛、食欲不振等；②运动障碍表现为半身肌张力降低或升高、四肢肌张力升高、癫痫、小脑共济失调、肢体多动、单侧或双侧病理反射等；③精神障碍表现为兴奋、躁动、语无伦次、呆滞被动，自制力、记忆力、定向力和计算力障碍；④意识障碍表现为模糊、嗜睡、昏迷等；⑤脑电图检查存在异常；⑥血清病毒检查；⑦头部CT 或磁共振成像显示脑实质和/或脑干内异常密度灶；⑧入组时未接受过抗病毒治疗，无明显的其他器质性的病变；⑨存在脑干症状如血压波动、呼吸节律改变。所有患儿给予脱水、抗感染、镇静、抗癫痫等常规治疗，在此基础上给予更昔洛韦（0.25 g，1 次/8 h，持续3 周）抗病毒治疗，激素地塞米松（10 mg/d，2 周后逐渐减量），同时根据临床情况给予脑保护的冰帽降温及营养支持。依据格拉斯哥预后评分（GOS）[3]将1 ～4 级患儿作为预后不良组，将第5 级患儿作为预后良好组。研究经本院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.2 指标检测

1.2.1 GOS 评估所有患儿出院时采用GOS 评分对患儿进行评估： 1 级，死亡；2 级，植物人状态；3 级，日常生活不能自理，重度残疾；4 级，日常生活勉强自理，轻度残疾；5 级，可伴有轻度后遗症但不影响正常的工作生活。GOS 评分[3]： 包括睁眼反应、语言反应和肢体运动3 个方面。昏迷程度以得分总分来评估，分值越低，意识状态越差。轻度昏迷： 13 ～14 分；中度昏迷： 9 ～＜13 分；重度昏迷： 3 ～＜9 分。

1.2.2 脑电图检测在患儿头部放置头皮电极，利用Nicolet EEG 型导脑电图机（美国尼高力公司）对患儿行睁眼、闭眼及换气实验，双极导联描记2 h[4]。脑电图轻度异常： 以a 波为背景，大量低幅或中幅θ 波，少量δ 波；脑电图中度异常： a 波消失或减弱，低幅到中幅度的θ 波，有节律性δ 波；脑电图重度异常： a 波减弱、消失，有高幅度的节律性θ 波及δ 波。

1.2.3 头部MRI患儿取仰卧位，采用美国GE Singa 1.5 Tecitc 超导型MRI 扫描仪扫描患儿头部，标准头部线圈，常规轴位扫描，T1FLAIR 序列： TR/TE=1968/19.3 ms；T2FRFSE-XL 序列： TR/TE=4 500/99.3 ms；T2FLAIR 序列： TR/TE=8000/160 ms；层厚6 mm，层间距1 mm，成像视野24 cm×18 cm，成像矩阵320×224，2次激励。MRI 诊断分级： 1 级未发现异常病灶；2 级单侧幕上出现斑片状病灶；3 级颅内出现2处对称或不对称病灶；4 级为颅内出现≥3处病灶，累及上脑叶、脑叶或脑干[5]。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验，影响因素的分析采用多因素Logistic 回归模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

患儿入院后临床主要表现为发热、意识障碍、惊厥持续状态、呕吐、头痛和精神行为异常等症状。见表1。

表1 患儿临床特征

2.2 预后

70 例SVE 患儿中，3 例（4.29%）死亡，其中2 例（2.86%）住院期间死亡，1 例（1.43%）出院后死亡；预后不良组患儿24 例，预后良好组患儿46 例；患儿感染病毒以疱疹病毒和巨细胞病毒为主，其中单纯疱疹病毒35 例（50.00%），水痘带状疱疹病毒16 例（22.86%），巨细胞病毒肠道15 例（21.43%）。

2.3 影响SVE 患儿预后的单因素分析

两组GOS 评分、发热、脑电图、头颅MRI、脑损伤部位、惊厥持续状态、呼吸衰竭、合并脏器功能损伤及应激性高血糖比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而性别、年龄、病毒感染、低钠血症和低钾血症差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 影响SVE 患儿预后的多因素分析

将单因素分析结果中差异有统计学意义的因素作为自变量，预后是否良好作为因变量，进行多因素Logistic 回归分析，结果显示： GOS 评分、是否存在惊厥持续状态、合并脏器功能损伤及应激性高血糖是SVE 的影响因素（P＜0.05）。见表3。

表2 影响SVE 患儿预后的单因素分析

续表2

表3 影响SVE 患儿预后的多因素Logistic 回归分析参数

3 讨论

病毒性脑炎是指由各种病毒侵犯中枢神经系统引起的以精神和意识障碍为突出表现的脑实质性炎症，可导致神经元损害及神经组织病变[6]。病毒性脑炎的发病多以儿童为主，是小儿中枢神经系统感染的常见病、多发病[4]。病毒性脑炎在全球范围内具有较高的发病率和病死率，大量的病毒可引起脑炎，由于地理位置的不同引起脑炎的病毒也不同[7]，不断改变的生活方式、生态环境等因素均会对流行病学产生大的影响。

SVE 常见的病毒包括单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒、人类肠道病毒等[6，8-,9]，患儿临床早期常表现为发热、寒战、咽痛、头痛、运动障碍、精神障碍、意识障碍等多种症状，且容易与其他疾病相混淆，即使是同一病毒所引起的感染，临床表现也会由于致病强度的不同、受累部位的不同等多种因素而表现出不同，国外相关研究报道显示，SVE 患儿临床主要表现为意识减退、发热、呕吐、头痛、躁动和定向运动为主，且病毒以单纯疱疹病毒和肠道病毒为主，患儿预后良好55 例，预后不良25 例[10]。本研究对纳入的70 例SVE 患儿临床特征进行整合分析，多数患儿均表现出高热、意识障碍、惊厥持续状态等症状，这也是病毒侵入颅内所引起的一系列临床症状，这些临床症状可作为诊断SVE 的标准之一，但具体的诊断还需结合相关实验室指标及病理检查。AVE 患儿感染病毒以单纯疱症病毒和肠道病毒为主，＞1/2 患儿为单纯疱疹病毒感染。虽然这些病毒生物学特性具有差异性，但儿童的身体抵抗力较差，病毒可较轻易地从呼吸道胃肠道进入机体，再透过血脑屏障进入中枢神经系统内，并对脑实质造成损害，有些病毒具有进入大脑并直接造成损伤的能力，而有些病毒则激活攻击中枢神经系统的炎症细胞，因为病毒损害大脑的程度不同，导致病毒性脑炎的病程呈急性、亚急性和慢性等多样化特点。病毒性脑炎本身属于自限性疾病，疾病一般发展2 ～4 周后病情将不再进展，进而转入恢复期，选择合理时期进行对症治疗对患儿的预后具有重要的作用。

70 例SVE 患儿中，预后良好46 例，预后不良24 例，预后不良率为34.3%，与过往研究结果相类似。对SVE 采取及时的诊断和对症治疗会对SVE 患儿的存活率产生巨大的影响，并能减少SVE 患儿永久性脑损伤程度[11]。对SVE 患儿预后的研究尚无统一的定论，本研究中单因素回顾分析显示GOS 评分、脑电图、发热、头颅MRI、脑损失部位、惊厥持续状态、呼吸衰竭、合并脏器功能损伤及应激性高血糖与患儿预后不良有关。多因素分析结果显示，SVE 患儿预后不良主要与GOS 评分、惊厥持续状态、合并脏器功能损伤及应激性高血糖因素有关。胡文静等[12]研究结果得出，小儿伴有惊厥持续状态、呼吸衰竭、发热、脑电图中度异常等均是影响SVE 预后的影响因素。王央燕等[13]研究发现精神行为异常、持续惊厥、肺部感染及呼吸衰竭是影响SVE 患儿预后的影响因素。本研究中患儿发生肺部感染情况较少，因此未纳入研究中，可在以后的研究中进行深入性探讨，但其他影响因素均于本研究相类似。杨志晓等[14]研究得出发热、惊厥、意识障碍时间，脑电图和头颅MRI 异常均是影响病毒性脑炎的独立影响因素。上述几项研究结果与本研究结果具有一定的相似性，SVE 患儿病毒直接侵犯大脑，累及灰质区域，破坏机体免疫反应并引起脑白质脱髓鞘性损害，病毒侵犯大脑导致大脑皮层缺血缺氧，机能受到损害，同样患儿持续性惊厥可导致海马区神经元死亡，从而导致选择性脑损伤，持续的高热与呼吸衰竭也会对脑组织机身体重要脏器造成一定的损伤，脑电图的异常程度和头颅MRI 异常程度均定性和定量地显示出脑损伤的严重程度。对于应激性高血糖的研究，国外相关研究显示应激性高血糖是病毒性脑炎患儿预后不良的影响因素[15]。

综上所述，SVE 患儿预后受多种因素影响，GOS 评分、惊厥持续状态、呼吸衰竭、合并脏器功能损伤及应激性高血糖是影响SVE 患儿预后的独立影响因素。