改良侧入式腹膜外剖宫产术在初产妇分娩中的应用

李俊玲

(中牟县妇幼保健院 妇产科，河南 郑州 451450)

剖宫产是常见产科手术，可有效解决难产、妊娠并发症等产科问题[1]。侧入式腹膜外剖宫产术是常用剖宫产手术方式，可避免术中腹腔器官受到干扰，相较于腹膜内剖宫产术，具有术后反应小、腹痛轻、肠蠕动恢复快、肠粘连风险低等优势，对处理异常分娩有积极意义[2]。但根据临床应用状况其仍有不足之处，主要表现为技术要求高、操作难度大，尤其是术中分离膀胱，稍有不慎，极易导致剥离面渗血，形成血肿，且还可损害输尿管、膀胱，造成术后血尿，甚至感染等，不利于术后恢复[3]。随着剖宫产术式不断发展与完善，各术式优劣不一，仍有不足之处。本研究选取76例中牟县妇幼保健院拟行剖宫产术初产妇，旨在分析改良侧入式腹膜外剖宫术的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取中牟县妇幼保健院2018年5月至2019年5月收治的76例拟行剖宫产术的初产妇，依照手术方式分为改良侧入组和常规侧入组，各38例。改良侧入组年龄21～31岁，平均(25.48±2.16)岁；孕周38～43周，平均(40.28±0.94)周；15例胎儿窘迫，12例胎位异常，11例骨盆狭窄。常规侧入组年龄20～32岁，平均(26.32±2.66)岁；孕周37～42周，平均(39.98±0.87)周；14例胎儿窘迫，11例胎位异常，13例骨盆狭窄；两组一般资料(孕周、年龄、剖产原因)比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经中牟县妇幼保健院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准纳入标准：(1)初产妇，符合剖宫产手术指征；(2)签署知情同意书。排除标准：(1)合并心、肝、肾功能障碍；(2)合并凝血功能障碍、子宫恶性病变；(3)合并手术禁忌证；(4)合并前置胎盘、盆腔包块史、胎盘早剥、先兆子宫破裂。

1.3 治疗方法两组初产妇术前均常规调整饮食、休息时间等，接受硬膜外麻醉。

1.3.1常规侧入组 接受侧入式腹膜外剖宫产术，于腹壁耻上做横切口，逐层切开腹壁至腹横筋膜，打开腹横筋膜达膀胱右侧缘，推开膀胱左边脂肪堆，分离腹膜外间隙，暴露膀胱左侧缘、腹壁下静脉及腹膜反折所围三角区；薄层筋膜上剪一小口，可见宫颈前筋膜，由小口分离反折腹膜、膀胱后壁至宫颈前筋膜对侧下段边缘，翻转膀胱；暴露膀胱、反折腹膜交界，双手上下撕牵，分离膀胱、反折腹膜，下推膀胱并以拉钩牵引，充分暴露子宫下段；子宫下段做切口，向两侧扩至10 cm左右，破膜，娩出胎儿、胎盘，清洁宫腔，缝合子宫，复位膀胱，闭合切口。

1.3.2改良侧入组 接受改良侧入式腹膜外剖宫产术，下腹正中做纵向切口10 cm左右，切开皮肤，分离腹直肌；显露腹膜，外拉左侧腹直肌，显露膀胱侧窝脂肪堆；分离膀胱前筋膜、侧窝脂肪组织、腹横筋膜，显示反折腹膜、膀胱左侧缘；腹膜反折下1.5 cm处以血管钳将宫颈前筋膜提起，做切口(2 cm左右)于三角区上疏松结缔组织处，伸入示指、中指，左右滑动，切开结缔组织腹横筋膜、下段肌层，增大膀胱腹膜间隙并将腹膜、膀胱顶游离，充分显现子宫下段；剖宫取胎儿，缝合子宫方法同常规侧入组。

1.4 观察指标(1)术中出血量、胎儿娩出时间、手术时间。(2)下床时间、进食时间、肛门排气时间。(3)采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评估两组术后2 d疼痛情况。分值为0～10分，分值越高表示疼痛越严重。疼痛程度：VAS评分<4分，不影响正常休息，活动时感受到轻微疼痛为轻度；VAS评分≥4分且<7分，影响正常休息，需用镇痛药为中度；VAS评分≥7分，疼痛剧烈，无法正常休息为重度。(4)并发症(术后尿血、娩头困难)发生情况。

2 结果

2.1 手术指标两组术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与常规侧入组比较，改良侧入组胎儿娩出时间、手术时间均较短，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 术后恢复情况改良侧入组肛门排气时间、进食时间、下床时间均短于常规侧入组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复情况比较

2.3 疼痛情况术后2 d改良侧入组轻度疼痛率高于常规侧入组，重度疼痛率低于常规侧入组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组疼痛情况比较[n(%)]

2.4 并发症改良侧入组1例娩头困难；常规侧入组2例术后尿血，3例娩头困难。改良侧入组并发症发生率[2.63%(1/38)]与常规侧入组[13.16%(5/38)]比较，差异无统计学意义(χ2=1.627，P=0.202)。

3 讨论

随着近年来医学技术进步，人们生活水平提升，剖宫产术逐渐发展为产科主要分娩方式，但由于行剖宫产术涉及到产妇、新生儿，故临床应及时选择科学、合理剖宫产方式，以降低并发症发生率，预防感染等情况发生，改善预后[4]。

侧入式腹膜外剖宫产术是产科常用手术方式，有利于产妇术后胃肠功能恢复，抑制肠粘连发生，但由于无法充分暴露子宫下段，易发生娩头困难，导致子宫切口损伤，影响胎儿顺利娩出，延长胎儿娩出时间、手术时间[5]。改良侧入式腹膜外剖宫产术简化膀胱侧三角区的辨认，能迅速进入主题，与传统侧入式腹膜外剖宫产术相比，能缩短手术时间[6]。此外，其可扩大子宫、膀胱间隙，充分暴露子宫下段，有利于胎儿顺利娩出，缩短手术时间，减少损伤，缓解疼痛，促进术后恢复。其次，由于在腹膜外行子宫切开，全部手术操作位于腹膜外，可避免血液、胎粪、羊水进至腹腔，防止宫腔内容物溢出，降低腹腔感染发生风险[7]。本研究结果显示，改良侧入组手术时间、胎儿娩出时间、肛门排气时间、下床时间、进食时间均短于常规侧入组，说明改良侧入式腹膜外剖宫产术可缩短初产妇手术时间，促进胎儿娩出，加速术后恢复。改良侧入组术后轻度疼痛率高于常规侧入组，重度疼痛率低于常规侧入组，提示改良侧入式腹膜外剖宫产术可缓解初产妇产后疼痛。同时，行改良侧入式腹膜外剖宫产术还需注意：(1)确保手术操作者经验丰富、动作熟练，降低无法探查盆腔器官影响；(2)切开子宫前充分考虑子宫下段长度，有利于充分暴露子宫下段，顺利娩出胎儿；(3)宫颈前筋膜打开后快速分离宫颈前筋膜、膀胱后壁，尽量缩短手术时间，减轻损伤[8]。

综上，初产妇接受改良侧入式腹膜外剖宫产术有利于缩短手术时间，促进胎儿娩出，缓解产后疼痛，加速术后恢复。