郭勇辨证治疗胰腺癌用药规律分析

孔燕妮 郭 勇（指导）

郭勇教授系浙江省名中医、全国老中医药专家学术经验传承指导老师，从事中西医肿瘤临床诊疗工作近四十载。其主张中医治疗肿瘤“四阶段论”，即围手术期、辅助治疗期、随访期、姑息期四个阶段[1]。胰腺癌是恶性程度高、发病隐匿、进展较快、预后较差的消化道肿瘤，对放化疗均不太敏感，5 年生存率仅2%～9%[2]。郭勇教授在肿瘤分阶段论治基础上辨证求因，形成独具特色的胰腺癌诊疗思路，临床疗效显著。本文运用数据挖掘技术对郭勇教授诊治胰腺癌的病例资料进行统计分析，并结合临床实践研析和总结其学术经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年5 月1 日—2020 年4月30 日郭勇教授于浙江中医药大学附属第一医院湖滨院区每周二、四诊治的胰腺癌患者53 例，168 诊次。其中男28 例，年龄（63.86±9.90）岁，女25 例，年龄（65.12±7.73）岁，胰头癌20 例、胰颈癌7 例、胰体癌8 例、胰尾癌18 例。并通过跟诊抄方获得完整的病案资料。

1.2 纳入标准 （1）经穿刺或手术病理确诊为胰腺癌患者；（2）未获得病理，但根据临床症状、实验室检查和影像学表现可临床诊断为胰腺癌患者；（3）年龄、性别不限。

1.3 排除标准 （1）伴有其他原发性恶性肿瘤者；（2）伴有严重心、肝、肾功能不全者；（3）不愿积极配合者；（4）病案资料（包括主诉、现病史、既往史、舌脉、疾病诊断、中医证型、用药及用量等）记录不完善者。

1.4 统计学方法 将所有收集的病案资料录入到“中医传承辅助平台V2.5“中，建立数据库。利用“统计报表”中的统计功能和“数据分析”中嵌入的关联规则Apriori、复杂系统熵聚类等数据挖掘功能展开研究。具体包括对证型、证候及药物的频次频率进行统计分析，并基于关联规则进行组方规律分析，以及基于“熵聚类”和“改进的互信息法”进行新方分析[3]。

2 结果

2.1 证型、证候及药物频次分析 在168 诊次病案资料中，共出现各类证型5 种，高频证候5 种，药物76 种。其中证型频次由高到低依次为热证、湿热内蕴证、肝郁脾虚证、脾气不足证、气阴两虚证，舌质偏红、胃纳欠佳、泄泻、腹痛、黄疸为高频证候，绞股蓝、蛇六谷、豆蔻、炒白芍、藤梨根、炒麦芽、八月扎、太子参、生玉竹、郁金、干芦根、五味子、麦冬、丹皮、柴胡、炒黄芩、猫爪草、炒米仁为高频药物（频率＞25%），包括8 味核心药物炒太子参、炒白芍、绞股蓝、蛇六谷、藤梨根、豆蔻、八月扎、炒麦芽。见表1-3。

2.2 高频次药物组合与关联规则分析 结果显示，处方中常用药物组合共20 个，其中2 味药的组合有12 个，3 味药的组合7 个，4 味药的组合1 个，绞股蓝-蛇六谷、绞股蓝-豆蔻、蛇六谷-豆蔻、绞股蓝-蛇六谷-豆蔻、炒白芍-绞股蓝依次为前5 位高频药物组合（见表4）。采用关联规则Apriori 算法，在支持度≥25%，置信度＞0.9 的条件下展开研究，所得药物组合关联规则（见表5），组方规律网络展示图见图1。

2.3 基于熵聚类的方剂组方规律分析 根据方剂数量，结合经验判断和不同参数下提取数据的预读，设置相关度为8，惩罚度为2，进行聚类分析，以改进的互信息法的药物间关联度分析结果为基础，基于复杂系统熵聚类，演化出3～6 味药核心组合[4]（见表6），进而通过无监督熵层次聚类算法得到5 个新方组合，见表7。

3 讨论

胰腺癌归属中医“伏梁”范畴，历代医籍中亦有“癥积”“痞块”“黄疸”等病症记载。临床可表现为腹胀或痛，胃纳欠佳，恶心呕吐，形体消瘦，发热，黄疸等。郭勇教授认为，气机不畅、湿热困郁是该病首要病因，正气虚弱、脏腑失调是其发病的内在条件。先天禀赋不足或后天失养，正气亏虚，推动无力，气机不畅，则气滞血瘀；又脾失运化，水湿内停，湿聚成痰，日久化热。正虚邪实，湿、热、瘀、毒搏结而成该病。故治疗基点为扶脾化结，不宜专事攻下，宣扶正祛邪[5]。临证多结合健脾理气、养阴生津、清热利湿、解毒退黄、活血化瘀等法，攻补兼施。

表1 证型频次频率表

表2 证候频次频率表

表3 药物频次频率表（用药频次＞42，频率＞25%）

通过对郭勇教授处方用药进行频次分析，发现清热解毒药和疏肝理气药使用频率最高，其次为健脾益气药、养阴生津药、清热化湿药、活血散结药、消食和胃药。进一步细分，清热解毒药用绞股蓝、蛇六谷、藤梨根等，疏肝理气药用柴胡、郁金、八月扎、豆蔻等，健脾益气药用太子参、茯苓、炒白术、黄芪、女贞子、炙甘草等，养阴生津药用麦冬、五味子、炒白芍、生玉竹、干芦根、石斛等，清热化湿药用蒲公英、青蒿、荷叶、淡竹叶、炒黄芩、焦山栀、广藿香、佩兰等，活血散结药用丹皮、赤芍、浙贝、猫爪草、山慈姑、僵蚕等，消食和胃药用炒麦芽、炒谷芽、生山楂、鸡内金、六神曲等。

表4 支持度为25%的药物组合频次（置信度＞0.9）

表5 药物组合关联规则（置信度=1）

图1 组方规律网络展示图

表6 用于新方聚类的核心组合

表7 基于熵聚类的新方组合

通过关联规则分析显示，郭勇教授处方的核心药物是太子参、炒白芍、绞股蓝、蛇六谷、藤梨根、豆蔻、八月扎、炒麦芽。其中出现频率最高的药对为绞股蓝、蛇六谷。绞股蓝性寒，可扶助正气、清热解毒、化痰抗癌；蛇六谷性微温，可化痰散结、解毒消肿，两者寒温并行，攻补兼施，相须为用，乃核心药对。同时加藤梨根可增强清热利湿，解毒散结之效。豆蔻化湿和胃，行气宽中，是为佐使，助前药行而不滞。八月扎善于疏肝理气、散结止痛，郭勇教授常与郁金相配为用。太子参益气健脾，养阴生津，乃扶脾要药，若以气虚为主，可用六君子汤加减，若以阴虚为甚，可成生脉散化裁。炒白芍养血敛阴，缓急止痛，与柴胡配伍可强疏肝之效，与生玉竹、干芦根配伍可增益阴之功。炒麦芽行气消食，健脾开胃，治疗上脾虚食少者尤宜。

郭勇教授提倡中西医配合治疗，临证时注重分阶段论治。围手术期由于手术、麻醉及患病心理等因素易造成气虚、气滞，治疗上以扶正补虚为主，佐以理气，使得补而不滞。辅助治疗期由于放化疗、靶向、免疫等现代治疗手段可明显影响患者证候，如放疗可导致热毒内蕴、阴虚津亏，治疗以养阴清热为主；化疗可加重脾虚之证，且常伴有恶心呕吐等气逆之候，治疗以健脾益气、降气止呕为主。此期重在调整患者气血阴阳，改善患者机体微环境。随访期胰腺癌患者以热证为主，可见脾虚、湿阻、阴亏、肝郁、血瘀等兼证。另外，活血化瘀是中医肿瘤治疗常用之法，但郭勇教授认为胰腺癌因其特殊的病理特点，活血应以清化为主，如丹皮、赤芍，取桂枝茯苓丸之意，而不用破血逐瘀药，如三棱、莪术等。姑息期患者已有复发或转移，无手术指征，治疗应以改善患者生活质量为目的。根据邪正盛衰关系合理选择清热解毒、消积祛邪为主或补虚扶正、调养体质为主，同时辨病与辨证相结合，以患者体质、西医治疗方案及季节气候变化等适时调节，三因制宜。而针对胰腺癌常见并发症，中西医配合治疗也很重要。如阻塞性黄疸，宜先采用手术、介入等方式解除梗阻后再服用清热利湿退黄的中药。又如癌痛，西医规范化治疗疗效明确，针对止痛药常见副作用如便秘、恶心等，则可辅以中医治疗。胰源性腹泻是又一大并发症，除了使用得美通、黄连素、蒙脱石散、易蒙停等胰酶、止泻药外，应积极配合中医治疗，郭勇教授临证善用炒米仁、炒山药、炒扁豆、芡实等健脾化湿药，取参苓白术散之意。

通过数据分析显示，胰腺癌核心病机为脾气亏虚、湿热困郁，郭勇教授以四阶段论为基础，灵活辨证，三因制宜，综合运用清胰化积、疏肝理气、健脾益气、养阴生津、清热化湿、活血散结、消食和胃等多种治法。但由于采集时间和病例数有限，用药特点尚未做到分阶段数据分析，为获得更有说服力的依据，下一步可继续扩大样本量进行研究。