应用跨关节内固定技术治疗第4、5掌骨基底部骨折的临床分析

谢统明，孙浩然，姜宗圆，陈琪，梁海

（深圳市龙华区人民医院 手外科，广东 深圳 518109）

第4、5掌骨基底部骨折是一类常见的手部骨折，占手部骨折的8.7%[1]，临床上主要表现为肿痛、畸形、活动受限等。其治疗上也有一定的难度，特别是对于基底部粉碎性的骨折类型，临床处理更是棘手。如处理不当甚至漏诊极易引发创伤性关节炎[2]。现阶段临床上主要治疗手段包括手法复位＋石膏固定；闭合复位克氏针内固定；切开复位克氏针/钢板内固定；外固定架固定术等。文献报道疗效不一，各有利弊[3]。笔者根据对第4、5掌骨基底部与钩骨形成的钩骨-掌骨关节复合体的研究理解[4]以及周围骨质特点，并类比于足部跨跗跖关节内固定治疗足部Lisfranc损伤的机制[5]，认为手部跨钩骨-掌骨关节内固定在合理选择适应证及术后正确处置的前提下，可以成为治疗第4、5掌骨基底部骨折的有效方法。尤其是对于累及关节面的骨折和基底粉碎性骨折疗效显著。2016年1月-2018年1月，对我院收治的21例各种病因引起的第4、5掌骨基底部骨折患者，均采用跨钩骨-掌骨关节内固定技术治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男15例，女6例；年龄17～56岁，平均30.5岁。开放性骨折4例，闭合性骨折17例。病因：拳击伤13例，砸伤3例，摔伤5例。所有患者均行手部正斜位X线片检查，2例行CT检查。根据影像学检查结果，单纯第4掌骨基底部骨折4例，单纯第5掌骨基底部骨折11例，第4、5掌骨基底部骨折6例。开放性骨折予一期清创后闭合创面，固定消肿后择期手术；闭合性骨折直接予以固定消肿处置后择期手术；所有骨折均以维持第4、5掌骨基底间稳定为前提，采用跨钩骨-掌骨关节的方法进行切开复位桥接钢板内固定。

1.2 手术方法

手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，上臂扎气囊止血带，取手背尺侧作切口，切开皮肤、皮下，保护尺神经手背支，向两侧牵拉伸肌腱，完整暴露骨折端。术中应注意将第4、5掌骨基底部当做一个整体来处理，禁忌单独处理各个骨折而忽略整体性。如存在第4、5掌骨基底间分离可复位后予克氏针横向固定。在确切复位基底部骨块尤其是掌骨基底关节面后，以桥接钢板跨钩骨-掌骨关节确切加压固定。钢板可选用1.5 mm小T型或直型，尽量保证在钩骨上有2～3颗螺钉确切固定。螺钉尽量选择固定于钩骨远端，避免损伤近端的尺神经深支。内固定完成后注意修复腕背侧关节囊，确切止血以防止血肿形成引起粘连等。

1.3 术后处理

术后均行功能位石膏托外固定。术后3 d可行环小指PIP、DIP被动屈伸训练；术后1周可行环小指PIP、DIP主动屈伸训练；2周后去石膏行全手功能训练。术后2周复查X线片，根据骨折愈合情况决定取出内固定时机。术后2～3个月取出钢板。

2 结果

本组21例均获得随访，随访时间6～18个月，平均8.7个月。随访结果根据疼痛视觉模拟评分 (VAS评分)与手外科TAM功能评定标准进行评估：TAM=(MP＋PIP＋DIP)－(MP＋PIP＋DIP)即总主动活动度 =各关节屈曲度之和 -各关节伸直受限度之和。评定标准：优：活动范围正常；良：TAM＞健侧的75%；可：TAM＞健侧的50%；差：TAM＜健侧的50%。

本组术后切口均一期愈合，无感染、皮肤坏死等并发症。疼痛视觉模拟评分（VAS评分）平均为1.13分。结合复查影像学资料及体征提示骨折临床愈合时间为5.2～8.4周，平均6.5周。二次取出手术时间平均为81 d。本组病例均无再次骨折、脱位发生，未见畸形、骨不连发生。2例在取出内固定时出现钢板断裂（取内固定时间均＞4个月）。患者术后手功能根据手外科TAM功能评定标准评定：手运动功能根据TAM评分系统的评定标准：优14例，良6例，可1例，差0例。总优良率95.2%。

典型病例：患者 男，52岁，摔伤致右手背肿痛1 d，X线片示右第5掌骨基底部骨折，择期行跨关节内固定术，3个月取出内固定后复查，骨折愈合良好，手功能恢复理想（图1-8）。

3 讨论

3.1 跨关节内固定的理论基础

图1 术前X线片

图2 术前斜位X线片

图3 术后正位X线片

图4 术后斜位X线片

图5 术后3个月复查X线正位片

图6 术后3个月复查X线斜位片

图7 术后手功能恢复良好

图8 术后手功能恢复良好

跨关节内固定技术是治疗足部Lisfranc损伤的经典手术方法之一，在足踝外科有着广泛应用。而在手外科领域，跨关节内固定术的应用极其少见，仅韦旭明等[6]提出在桡骨远端骨折中关节面粉碎的部分患者可选用跨腕钢板固定。对于第4、5掌骨基底部骨折的治疗，杨焕友等[7]学者曾提出固定第5掌骨基底部骨折的钢板长度不超过腕掌关节且不经过关节面固定，可取得良好疗效。近年来，随着解剖学研究的深入及生物力学的不断发展，有部分学者开始应用跨关节内固定治疗第4、5掌骨基底部骨折、脱位取得良好疗效[8-9]。笔者结合我科于2014-2018年完成的32例跨关节内固定手术治疗第4、5掌骨基底部骨折，提出其相应的理论基础。⑴第4、5掌骨基底部与钩骨形成的关节为微动关节，在固定后关节的活动范围不大，如不长期固定影响较小；⑵第4、5掌骨基底部为松质骨，愈合快，可早期取出内固定物，进行专科康复；⑶应用钢板内固定其愈合时间比以往内固定方法提前两周[10]。且对于稳定性来说，骨折端内的微动属于相对稳定，在钢板的保护下，能更好地促进骨组织的愈合。

3.2 手术适应证选择及操作要点

手术适应证：⑴第4、5掌骨基底部粉碎性骨折：对于常规第4、5掌骨基底部骨折，应用传统的不跨关节的钢板内固定方法。但是临床上也遇到很多术中切开后掌骨基底粉碎的骨折，螺钉和导针的置入无法获得足够的稳定性，且术中因位置不理想反复出入针，对基底部关节软骨造成了进一步的损伤。因此，对于这类基底粉碎的骨折，我们在拼接骨块及关节面后采用跨关节的桥接钢板固定；⑵第4、5掌骨基底部骨折合并腕掌关节脱位：对于第4、5掌骨基底部骨折的诊断，X线可以明确显示。但是对于合并脱位的第4、5掌骨基底部骨折，临床上多难以出现典型的琴键征，其漏诊率高[11]。所以对于这类骨折，我们常采用跨关节内固定技术，同时固定骨折及脱位的关节；⑶第4、5掌骨基底部骨折合并钩骨骨折，需跨钩骨-掌骨关节固定。

操作要点：⑴应等待手背局部无感染、肿胀消退情况良好后手术；⑵术中注意维持第4、5掌骨基底间稳定以保住钩骨-掌骨关节面远端稳定[12]；⑶钢板选用桥接钢板，钩骨上螺钉一般为2～3枚以保证稳定，注意勿在钩骨近端反复进出导针及螺钉，以免破坏钩骨血运、损伤尺神经深支等[13]；⑷术后建议早期取出内固定物，因第4、5掌骨基底部为松质骨，愈合速度较快，本组病例统计骨折临床愈合时间为5.4～8.2周，平均6.7周。因此我们建议二次手术取出的时间为8～12周；⑸全程指导每一阶段的康复治疗。

3.3 该术式的优缺点

本术式优点主要是切开复位在肉眼直视下可最大程度地恢复基底部的解剖结构及关节面；桥接钢板内固定可达到相对最好的稳定程度；并且术后患肢可早期活动，功能恢复情况良好。弊端主要是需进行两次手术，且费用相对克氏针、石膏等更高；术后患者如携带内固定物时间过长（＞4个月），有钢板断裂的风险。

总之，跨关节内固定技术是治疗第4、5掌骨基底部骨折的一种有效方法，在合理选择适应证及正确的术后干预下，可取得良好的临床疗效，值得临床推广。