踝管综合征132例治疗效果分析

赵洋，尤建宇，岳震，杨祥雷，郭洪敏，曾文超

（济宁市第一人民医院 手、足踝外科，山东 济宁 272000）

踝管综合征（Tarsal tunnel syndrome，TTS）亦称跗管或跖管综合征，指胫神经或其分支、终末支在内踝后下方的相应管道内受到挤压而产生的局部或足底放射性疼痛、麻木的神经综合征[1]。目前文献报道的手术效果差异较大。自2010年4月1日-2019年8月30日我院共收治132例踝管综合征患者，手术治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1 一般资料

本组132例，男68例，女64例；年龄19～73岁，平均49.36岁。病程0.25～60个月不等，平均9.29个月。所有患者均行肌电图检查，下肢神经传导速度提示患者运动潜伏期及感觉诱发点位延长或消失；足展肌等提示失神经改变。术前行彩超检查者提示踝管内神经受压变扁，静脉迂曲，存在占位性改变以及局部水肿等。术中发现存在明显占位因素者，如囊肿、神经鞘瘤、异常肌腹、血肿等共63例；发现瘢痕粘连、静脉迂曲、异常纤维隔等共38例；合并足部畸形如平足、副舟骨等共18例；特发性踝管综合征共13例。

1.2 手术方法

四通道松解法：在内踝与跟腱中心做弧形切口，手术切口延伸至展肌肌腹处。切开屈肌支持带后，仔细辨认小的纤维束及屈肌支持带的延伸部分，游离胫神经及其分支，游离范围一直至展肌处，并进一步松解展肌筋膜。松解展肌筋膜后，松解内外侧踝管并切除其间的纤维隔，使之成为一个大的管道。松解过程中要注意保护神经及其周围的静脉丛。上述步骤完成后松解跟管。术中注意彻底止血，及探查切除一切可能造成卡压的因素（囊肿等）。

术后常规应用神经营养药物。患肢抬高，24～48 h内拔除引流，每2～3天更换一次敷料，每次用无菌敷料垂直加压包扎，术后14 d拆除缝线。术后4周内开始保护性主动功能练习，4周后正常活动。

1.3 评定标准

踝管综合征严重程度的评价指标，正常足部评分为：优10分；良8-9分；可6-7分；差＜5分（表1）。

表1 踝管综合征严重程度的评价指标（分）

2 结果

依据Takura提出的术后评价标准，优98例，良26例，可8例，差0例，优良率为93.9%。

典型病例：患者1女，56岁，因右足底麻木不适1年入院。术前MRI提示内踝下方积液，腱鞘囊肿可能。择期行右踝关节胫后神经松解术，术后常规营养神经治疗等，恢复良好（图1-4）。

患者2女，58岁，因左足底麻木3年，术后复发1年入院。择期行胫后神经探查松解术。术中见大量瘢痕及迂曲静脉合并血肿机化样组织卡压胫神经，予以彻底松解，将受压变形成“葫芦”样的胫后神经予以松解神经外膜并局部应用地塞米松。术后随访恢复良好（图5-8）。

3 讨论

3.1 踝管综合征的发病特点

踝管综合征的发病率较腕管综合征及肘管综合征低[2]，是引起下肢感觉异常的常见周围神经病变。发病年龄以中老年多见，体力劳动者及合并足踝部畸形疾病者较为多见。男女均可发病，女性稍多。左右两侧均可发病，发病率无明显差异。多数患者病程缓慢，常因自行推拿按摩、口服药物治疗而延缓首次就医时间。少数患者因囊肿突发卡压神经，致不可忍受的疼痛就诊。如足踝部畸形所致的踝管综合征，就医时患者多对足底异常感觉产生耐受，患者就医目的多为寻求改善畸形及畸形所致踝足部关节疼痛。

图1 术前踝关节外观

图2 术前MRI提示内踝下积液

图3 术中见腱鞘囊肿卡压神经

图4 术后外观

图6 术中见瘢痕及静脉迂曲

图7 术中见胫后神经受压变形

图8 术后外观

3.2 踝管综合征的诊断

踝管综合征结合患者主诉、查体及相关彩超、肌电图的辅助检查，诊断并不困难。患者主诉主要为足部麻木、不适、异常、疼痛、放电样异感等。查体主要为胫后神经支配区的刺痛觉改变，病情严重者可见足部肌肉萎缩，足内在肌肌力改变，足部干燥无汗等。Tinel’s征、Valliex征、背伸外翻试验、驱血带试验等是临床常规的诱发试验，文献报道其敏感性及特异性从67%～100%不等[3-4]。下肢肌电图是目前诊断踝管综合征最为可靠的客观指标，临床上常将肌电图和其他辅助检查联合应用以提供周围神经和肌肉的相关信息，或被用来鉴别腰骶部疾病。肌电图技术为踝管综合征术前诊断提供了可靠的客观指标，增加了术前诊断的准确率，可作为踝管综合征手术指征[5]。术前彩超及MRI的检查，有助于评估踝管内容物的形态学改变，可以发现异常占位、异常血流，为手术提供依据。

3.3 踝管综合征的病因学及病理学特点

我们将踝管综合征的发病原因总结分类，并归纳为占位性、足踝部结构异常、特发性三类。其中，占位性病变中如囊肿、肿瘤等术前定位明确，容易手术解除，效果最好。不明显的占位如瘢痕挛缩、纤维条索、水肿、异常血管或肌腹等所致的踝管空间相对缩小，胫后神经受压点较多，术中不易定位容易遗漏，需要在头戴式放大镜辅助下手术。术后效果与手术细致程度、是否彻底止血、缝合是否细致及术后功能锻炼有很大关系。而平足、副舟骨痛等足踝畸形，由于跗骨、距骨不稳定导致胫神经过度牵拉，进而使胫神经张力增加是踝管综合征的另一致病因素。该类病因所致的踝管综合征多病程较长，单纯松解胫神经及其分支而不做足部矫形很难达到满意的治疗效果。特发性踝管综合征，是指致病原因不明确的踝管综合征，通常手术当中并不能发现明显的占位或卡压，但神经质地发生变化，较正常变硬或变软，颜色暗黄，外观萎蔫。有学者指出，其与神经周围静脉丛弥漫性压迫相关。文献报道特发性踝管综合征发病率为18%～69%[6]，治疗争议较大。

3.4 踝管综合征的治疗方法

踝管综合征保守治疗包括休息、神经营养药物、非甾体类抗炎药、皮质类固醇注射、体外冲击波治疗、激光、足跟垫、内侧足弓支撑等，文献报道保守治疗的效果差异较大。通常保守3个月无效，需手术探查。踝管综合征自1962年Keck[7]首先提出以来，文献报道的手术方式主要有单纯屈肌支持带切开松解术、四通道松解术、脂肪填塞法、小切口和内镜治疗、显微外科治疗等，手术有效率为44%～96%[8-13]。本组病例中，我们均采用了四通道松解法。我们认为四通道松解法可以做到探查无“死角”，更好地发现踝管潜在的卡压和致病因素，同时可以为胫神经及相关分支提供一个宽松的活动范围，减少神经牵拉。杨庸等学者对踝管的精细解剖为踝管综合征的手术提供精准依据。但四通道松解法在操作过程中，由于松解范围大，可能会导致医源性的神经、血管损伤，出血机会增大。因此术中注意彻底止血，对于出血较为活跃的血管采用结扎法，点状渗血采用双极电凝。特别是远端踝管，由于位置相对较深，切不可存在侥幸心理，一定耐心细致止血。术后注意放置引流及伤口的加压包扎。手术过程中尽量在头戴式放大镜下操作。踝管综合征术后效果不良通常与错误的诊断、术前手术方案设计不合理、术中医源性损伤及瘢痕、血肿等因素有关。

总之，踝管综合征的诊治术前通过准确诊断，精准定位，术中精细操作，术后细致护理及适当康复训练可收获满意效果。