基层医疗机构全科医生职业倦怠现状及影响因素研究

张奚 刘伟楠 朱滨海

全科医生是全民健康之路的基础，在整个医疗卫生事业中发挥着十分重要的作用。2016年10月，在国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中强调全科医生的重要性，并提出要加强基层队伍建设[1]。研究基层医疗机构全科医生的职业倦怠现状及主要影响因素，对于稳定全科医生队伍，落实“保基层、强基层”的医疗政策至关重要。为此，本研究选取了江苏省内社区卫生服务中心和乡镇卫生院的全科医生作为研究对象，旨在了解基层医疗机构中全科医生职业倦怠现状及其影响因素，以期提高基层医疗质量，为改善基层医疗机构中全科医生职业倦怠水平提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2020年4月～5月，在江苏省13个设区市各选择5家社区卫生服务中心和5家乡镇卫生院，按照偶遇抽样的方式抽取每家基层医疗机构中工作年限≥1年且调查当日在岗的全科医生，共1 400名发放调查问卷，最终回收1 308份有效问卷，有效率93.4%。

1.2 调查工具

一般资料调查：根据以往的文献研究[2-3]，自制一般资料调查表，选取与基层医疗机构全科医生职业倦怠相关的指标进行调查，主要包括3部分内容：①基本人口学特征，包括性别、婚姻状况、学历；②职业特征，包括用工类型、职称、工作年限、工作单位、行政职务、收入水平、工作时间、加班情况；③行为习惯，包括体育锻炼次数、饮酒习惯、肥胖程度。

职业倦怠调查：采用李超平等[4]翻译修订的马氏职业倦怠普适量表（MBI-GS）[5]调查基层医疗机构全科医生职业倦怠水平。问卷采用李克特7级（0～6分）量表，等级划分为“从不”～“每天都有”。该量表分3个维度、15题，即：情绪耗竭5题、去个体化4题、个人成就感低落6题，其中低成就感维度采用反向计分，在实际分析时反向计分题均重新赋值。将3个维度得分总和分别取上1/3为截断值[6]，得出情感耗竭＞8分、去个性化＞3分、个人成就感低落＞5分作为各维度倦怠的临界。零倦怠为3个维度同时低于临界值，轻度倦怠为任意1个维度高于临界值，中度倦怠为任意2个维度高于临界值，重度倦怠为3个维度同时高于临界值[7]。本调查中，MBI-GS量表的Cronbach's α系数为0.878，情绪耗竭、去个性化和个人成就感低落3个维度的Cronbach' s α系数分别是0.937、0.927、0.901，这表明其内部一致性好。采用KMO和Bartlett's球形模型试验分析结果，KMO为 0.924，Bartlett' s的球形模型检验值显著(P＜0.01)，说明该量表符合相关因子分析研究的前提。15个问题，因子分析提取前3个公因子，累积贡献率为76.89%，且每道题均落在对应的维度中，证明本量表结构效度良好。

1.3 统计学方法

收集到的数据经双人复核无误后，使用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。采用描述性分析、多元线性回归分析和方差分析。正态分布的测量数据用表示，两组比较采用成组t检验，多组比较采用单因素方差分析。多组之间两两差异比较运用最小显著差异法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组全科医生人口学特征、职业特征及行为习惯基本情况

1 308名全科医生中男698名（53.4%）；已婚1 161名（88.8%）；本科学历857名（65.5%）；正式在编者883名（67.5%）；初级职称者411名（31.4%）；工作20年以上者434名（33.2%）；在乡镇卫生院工作者689名（52.7%）；无行政职务者959名（73.3%）；每月收入＞6 000元者为455名（34.79%）；每日工作6～8小时者833名（63.7%）；加班超过每周1次者496名（37.9%）；每周几次体育锻炼者411名（31.4%）；从不饮酒者826名（63.1%）；肥胖程度为正常者725名（55.4%）。

2.2 本组全科医生职业倦怠整体情况

职业倦怠维度中情绪耗竭、去个性化、个人成就感低落得分分别为（12.51±7.71）分、（7.02±6.52）分、（10.56±8.67）分。零倦怠检出率为12.5%（164/1 308），轻度倦怠检出率为21.1%（276/1 308），中度倦怠检出率为25.6%（335/1 308），重度倦怠检出率为40.8%（533/1 308）。

2.3 一般资料不同的全科医生情绪耗竭、去个性化及个人成就感低落维度得分比较

不同性别、学历、工作时间、加班情况、体育锻炼次数、饮酒习惯、肥胖程度的全科医生情绪耗竭维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，女性、大专及以下学历、工作时间在2～5小时/日、不加班、每天都锻炼、从不饮酒、肥胖程度为正常的全科医生情绪耗竭维度得分较低。不同性别、婚姻状况、学历、工作年限、行政职务、收入水平、工作时间、加班情况、体育锻炼次数、肥胖程度的全科医生去个性化维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，女性、已婚、大专及以下学历、工作年限＞20年、有行政职务、收入水平＞6 000元/月、工作时间在2～5小时/日、不加班、每天都锻炼、肥胖程度为正常的全科医生去个性化维度得分较低。不同婚姻状况、职称、工作年限、行政职务、收入水平、加班情况的全科医生个人成就感低落维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，其他婚姻状况、高级职称、工作年限＞20年、有行政职务、收入水平＞6 000元/月、加班＞每周1次的全科医生个人成就感低落维度得分较低。见表1。

2.4 全科医生职业倦怠影响因素多元线性回归分析

将职业倦怠3个维度得分作为因变量，有统计学意义且与因变量相关的变量作为自变量，进行多元线性回归分析，检验水准为α=0.05（无序变量构建哑变量，同一因素的哑变量采用进入方法进出模型）。变量赋值见表2。

方差膨胀因子VIF＜10，表明各因素之间不具备多重线性关系。结果显示，情绪耗竭维度得分的影响因素是加班情况、体育锻炼次数、每日工作时间、性别（P＜0.05）；去个性化维度得分的影响因素是体育锻炼次数、加班情况、年龄、性别、有无行政职务、每日工作时间（P＜0.05）；个人成就感低落维度得分的影响因素是工作年限（P＜0.05）。根据自变量的系数正负和大小分析结果显示，性别、每日工作时间、加班情况、体育锻炼次数为影响因变量程度较高项。见表3。

3 讨论

3.1 基层医疗机构全科医生职业倦怠明显

本研究显示，职业倦怠检出率为87.5%，其中，重倦怠占40.8%，明显高于上海、山东、广州[8-10]，这说明基层医疗机构的全科医生出现严重的倦怠情况，原因可能是江苏作为东部地区经济较发达的省份，卫生人才和医疗技术资源较为集中，基层医疗卫生服务需求量大，全科医生数量不足，工作负担重，进而容易产生职业倦怠，这和甘勇等[11]的发现一致。

3.2 性别、每日工作时间、加班情况、体育锻炼次数是影响职业倦怠的高危因素

多元线性回归分析结果显示，男性情绪耗竭和去个性化水平比女性严重，这可能是因为男性要肩负的工作和经济压力更大，承担的社会和家庭责任更多，且需面对琐碎的日常，分散了工作注意力，所以更容易产生负面的心理对抗。此外，研究结果还显示，每日工作时间越少，情感耗竭和去个性化水平越低，这可能是因为基层医疗机构全科医生需要完成较多临时性的任务，伴随着医疗风险的加大，设施条件又无法与大型医院相提并论等，很容易加重职业倦怠。因此，有规律的作息时间、有序的接诊量、良好的工作条件显得尤为重要，不仅有利于放松紧绷的精神状态，也能使医患关系得到缓和，以发挥出人的最大效能。本研究结果还显示，当加班时间超过每周1次或更多时，会激发个人成就感。一方面，也许是因为通过加班增加了个人收入，可以补贴生活方面的开支，另一方面，更多加班也可能意味着被更多的患者认可，在行业中享有较好的声誉，从而对自己从事的职业产生一种愉悦或成功的感受。研究中发现经常进行体育锻炼是情绪耗竭和去个性化的保护性因素，这与张明等[12]的研究结果相同这可能是因为适当的文体活动有利于宣泄负能量及促进身体机能快速恢复。值得注意的是，本项研究表明收入水平未构成影响职业倦怠的高危因素，可能是因为近年来江苏省连续出台多项配套政策，从人才培养到薪酬福利均向全科医学倾斜，加上江苏省地处长江三角洲，是经济增长比较快、发展活力比较强的省份之一，人均收入较高，所以基层全科医生的收入水平相对较高。

表1 一般资料不同的全科医生情绪耗竭维度、去个性化维度及个人成就感低落维度得分情况比较（分，±s）

表1 一般资料不同的全科医生情绪耗竭维度、去个性化维度及个人成就感低落维度得分情况比较（分，±s）

一般资料 人数(名)情绪耗竭维度 F值 P值 去个性化维度 F值 P值个人成就感低落维度 F值P值性别 37.825 ＜0.01 13.506 ＜0.01 0.380 0.538男698 13.72±7.92 7.64±6.95 10.42±8.60女610 11.13±7.23 6.32±5.92 10.71±8.76婚姻状况 0.538 0.584 4.027 0.018 7.847 ＜0.001已婚 1 161 12.57±7.78 6.85±6.52 10.26±8.61未婚 129 11.90±7.13 8.56±6.45 13.40±8.91其他 18 13.33±7.36 7.33±6.40 9.56±7.80学历 3.420 0.033 4.452 0.011 0.007 0.993大专及以下 435 11.85±8.14 6.40±6.64 10.59±9.29本科 857 12.79±7.46 7.28±6.41 10.54±8.35硕士 16 15.56±8.14 10.19±7.70 10.69±8.74用工类型 0.590 0.555 0.096 0.908 0.236 0.790正式在编 883 12.67±7.38 7.06±6.24 10.44±8.15合同制 383 12.21±8.45 6.99±7.15 10.81±9.62人事代理 42 11.95±7.50 6.62±6.44 10.64±10.30职称 2.600 0.051 0.856 0.463 5.545 0.001无99 10.86±8.17 7.19±7.07 13.45±10.13初级 411 12.27±8.25 7.40±7.01 11.05±9.17中级 404 12.52±7.62 6.93±6.34 10.00±8.37高级 394 13.16±7.03 6.69±6.03 9.88±7.86工作年限（年） 0.185 0.907 5.314 ＜0.01 8.376 ＜0.001＜5 210 12.60±7.85 8.12±6.89 12.58±8.92 5～10 299 12.29±7.75 7.62±6.62 11.55±8.48 11～20 365 12.72±7.60 6.91±6.55 9.94±8.43＞20 434 12.45±7.74 6.18±6.15 9.41±8.67工作单位 0.272 0.602 1.544 0.214 1.984 0.159社区卫生服务中心619 12.39±7.33 7.26±6.37 10.20±8.22乡镇卫生院 689 12.62±8.05 6.81±6.65 10.88±9.05行政职务 0.001 0.977 6.151 0.013 5.756 0.017无959 12.52±7.84 7.29±6.70 10.90±8.74有349 12.50±7.38 6.28±5.95 9.60±8.43收入水平（元/月） 0.154 0.927 4.535 0.004 4.856 0.002＜3 000 129 12.33±8.18 8.45±7.79 12.78±10.10 3 001～4 500 323 12.51±8.61 7.41±6.95 11.10±9.32 4 501～6 000 401 12.71±7.58 7.12±6.39 10.39±8.42＞6 000 455 12.39±7.02 6.27±5.82 9.69±7.83工作时间（小时/日） 36.451 ＜0.01 11.961＜0.01 2.423 0.064 2～5 3 2.00±1.73 2.00±3.46 2.00±3.46 6～8 833 10.98±7.10 6.27±6.00 10.94±8.81 9～10 340 15.00±7.45 8.13±6.83 9.83±7.76＞10 132 16.02±9.16 9.03±7.98 10.18±9.89加班情况 57.408 ＜0.01 15.331 ＜0.01 3.540 0.014不加班 328 9.26±6.86 5.65±5.78 11.49±9.69每周1次 387 11.81±7.32 6.45±6.27 10.49±8.56每月1次 97 10.23±6.06 6.32±5.36 11.88±8.01更多 496 15.66±7.67 8.51±7.09 9.73±8.09体育锻炼次数 30.595 ＜0.01 24.934 ＜0.01 2.071 0.102每月1次或无 374 15.13±8.09 9.01±7.24 10.80±8.47每月几次 321 13.13±6.72 7.49±5.91 11.38±8.08每周几次 411 10.94±7.34 5.94±6.04 10.09±8.68每天都有 202 9.88±7.62 4.81±5.86 9.73±9.80饮酒习惯 3.619 0.013 2.603 0.051 0.982 0.400从不 826 11.98±7.64 6.83±6.42 10.50±8.74每周几次 83 13.31±8.57 6.13±6.17 11.55±10.20

每月几次 388 13.47±7.55 7.53±6.67 10.38±8.09每天都有 11 12.55±9.06 10.55±9.46 13.91±11.10肥胖程度 12.626＜0.001 6.902 0.001 0.676 0.509偏轻 113 14.17±8.25 8.50±6.92 11.05±8.90正常 725 11.57±7.38 6.47±6.26 10.71±8.99偏重 470 13.57±7.89 7.52±6.73 10.21±8.11

表2 自变量赋值

3.3 婚姻等因素对职业倦怠的影响情况分析

在人口学特征差异方面，已婚者去个性化水平较低，可能与组建家庭能够很好地支持个人事业发展，增加工作稳定性，减少对服务对象或工作的淡漠有关。大专及以下学历者呈现出较低的情绪耗竭和去个性化，可能由于高学历者的求知欲强，掌握的信息多，对未来期望值较高，而基层医疗机构全科医生需要面对的患者人数较多，重复性工作多，继续学习机会少，与现实反差大，造成情感层面的过度消耗与工作态度的疏离。因此，高学历层次的基层医疗机构全科医生应当特别注意心理调节，注重个人职业发展空间的再提升，以减少职业倦怠[13-14]。

在职业特征差异方面，年资越高、职称越高，获得的个人成就感会越高；而年资越低，去个性化水平会越高。本研究中，工作年限较长的全科医生具有较低的去个性化水平，对工作胜任力持肯定态度，但不能排除部分专科医生转岗全科专业的因素。在职称晋升方面，全科医学受限于自身学科特点，高、精、尖学术成果少，科研氛围不浓，而基层医疗机构患者病种单一、注重临床实践，大多数全科医生职称评定很难有进一步提升[15]，这直接影响了个人成就感的获得。是否担任行政职务和收入水平会影响去个性化。有行政职务的全科医生往往具有较好的人际沟通能力、管理协调能力，工作中事半功倍，受去个性化影响少。高收入是职业倦怠的保护因素，说明收入水平越高，越能体现自身价值，越能得到心理成就上的满足。

在行为习惯差异方面，从不饮酒、体重控制在正常范围内的全科医生情绪耗竭和去个性化水平较低，说明具有良好的生活习惯、较强的自律能力和适应环境的自我心理调节素质，是化解负面情绪的有效方法。

综上所述，基层医疗卫生服务机构全科医生的职业倦怠不容忽视,高危因素容易加重职业倦怠，应采取多种有效措施，给予全科医生足够的成长空间，使职业倦怠可防、可治，以提升职业吸引力，加强职业荣誉感。本研究是在特定时间内进行的一项横断面研究，在反应连续变化时有一定局限性，此外，还有很多因素影响职业倦怠，可以结合人文、社会、管理、政策等方面内容进一步探索职业倦怠的影响因素。

表3 基层医疗机构全科医生职业倦怠多元线性回归分析（n=1 308）