南充市卫生资源配置公平与效率发展分析

张成

“十三五”时期是我国全面建成小康社会的决胜阶段，也是建立健全基本医疗卫生制度、推进健康中国建设的关键时期。《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）明确了优化医疗卫生资源配置是本轮规划“健全完善医疗卫生服务体系”的重要基础。随着“十三五”末期的到来，2020年全国卫生健康工作会议进一步强调“优化医疗资源配置”是持续深化医药卫生体制改革重点任务的主要内容之一。因此，为确保取得“十三五”规划阶段性目标，为“十四五”规划提供决策依据，本文对南充市及其下辖顺庆区、高坪区、嘉陵区、南部县、营山县、蓬安县、仪陇县、西充县、阆中市等9个县市（区）“十三五”以来卫生资源配置的公平和效率发展情况进行分析评价，并与“十二五”末期比较，总结卫生资源配置存在的问题，提出针对性建议。

1 资源来源与研究方法

1.1 资料来源

本研究中的评价指标参考了近年来国内外评价卫生资源配置公平和效率的指标选取情况，充分考虑指标的解释力和代表性以及数据的可获得性、连续性，并通过咨询专家所得，最终确定医疗卫生机构、床位、卫技人员、执业（助理）医师、注册护士作为卫生资源配置公平性的分析指标；把医疗卫生机构、床位、卫技人员、财政补助收入作为投入指标；门急诊人次、出院人数作为产出指标，以上述指标评价卫生资源配置效率。数据来源于2017年～2019年《南充市统计年鉴》《四川省卫生健康统计年鉴》《四川省卫生和计划生育统计年鉴》等。

1.2 研究方法

1.2.1 卫生资源集聚度

集聚度能综合评价人口规模和地理面积对卫生资源配置公平性的影响，反映同一地区内不同区域资源配置的均衡程度，由于其可将区域的不公平性进行分解并数字化表达[1]，受到越来越多研究人员的青睐[2-5]。采用集聚度评价卫生资源配置公平性时主要考虑人口集聚度(Population Agglomeration Degree, PAD)和卫生资源集聚度(Health Resource Agglomeration Degree, HRAD)两个指标，其评价标准为：在同一地区内，区域i与其他区域相比，当HRADi＝1时，表示区域i的卫生资源按照地理面积分布处于绝对公平，大于1时表示按照地理面积配置公平性较好；当HRADi/PADi＝1时，表示区域i的卫生资源按照人口规模分布处于绝对公平，大于1表示人们对卫生资源需求相对过剩，小于1表示该区域卫生资源不能满足人们需求[6-7]。

1.2.2 全要素生产率

全要素生产率是指各生产要素投入（如资本和劳动力等）以外的技术进步和能力提升等导致的产出增加，Malmquist模型是反映全要素生产率变化情况的测量方法，其通过测算不同时期的决策单元与生产前沿面的距离来反映全要素生产率的动态变化趋势[8]。通过Malmquist模型可将全要素生产率的动态变化分解为技术变化和综合技术效率变化的乘积，综合技术效率又可以分解为规模效率变化和纯技术效率变化的乘积，若各效率变化大于1，说明相较于前1年存在正向的增长或提高；若等于1，说明没有变化；小于1，则说明减少或下降[9]。

2 研究结果

2.1 2015年～2018年南充市卫生资源集聚度

2.1.1 南充市层面

2015年～2018年，南充市的医疗卫生机构集聚度有所下降，但床位、卫技人员、执业（助理）医师以及注册护士集聚度上升明显，按地理面积配置的各医疗卫生资源可及性较好。从各卫生资源集聚度与人口集聚度的比值来看，按人口规模配置的医疗卫生机构公平性虽有所下降但仍然大于1。床位集聚度与人口集聚度的比值则从0.76增加到0.90，按人口规模配置的床位公平性得到明显改善。各卫生人力资源与人口集聚度的比值显著增加，按人口规模配置的各卫生人力资源公平性虽有所改善，但总体上离达到绝对公平标准还有一定距离。与“十二五”末期相比，“十三五”以来，南充市卫生资源配置无论是按地理面积配置的可及性还是按人口规模配置的公平性均得到明显提升，见表1。

2.1.2 南充市辖县市（区）层面

2.1.2.1 按地理面积配置。2015年～2018年，顺庆区的床位、卫技人员和注册护士集聚度虽然有所下降，但仍然远远大于1，高坪区除了医疗卫生机构以外的各卫生资源集聚度均有所增加且大于1，这表明上述区域各卫生资源按地理面积配置可及性较好。嘉陵区除医疗卫生机构以外的其他卫生资源集聚度较低。南部县和西充县的各卫生资源集聚度均有所增加，各卫生资源按地理面积配置可及性得到改善。营山县和仪陇县除了医疗卫生机构以外的各卫生资源集聚度均有略微下滑。蓬安县和阆中市的各卫生资源集聚度呈现减少趋势且小于1，各卫生资源按地理面积配置可及性下降。与“十二五”末期相比，“十三五”以来，在按地理面积配置的卫生资源可及性上，营山县、蓬安县、仪陇县和阆中市有所下降，而高坪区、嘉陵区、西充县和南部县则有所上升，顺庆区医疗资源配置比较充足，见表2。

2.1.2.2 按人口规模配置。2015年～2018年，南部县、营山县、西充县和阆中市医疗卫生机构集聚度与人口集聚度的比值大于1，其按人口规模配置的医疗卫生机构公平性较好，而高坪区、嘉陵区和蓬安县则逐年减少且小于1，其按人口规模配置的医疗卫生机构公平性逐年下降，仪陇县和顺庆区虽然小于1但逐年上升，其按人口规模配置的医疗卫生机构公平性逐渐改善。顺庆区和西充县床位集聚度与人口集聚度的比值一直大于1，相对来说其床位配置能够充分满足人们的需求。而营山县、蓬安县、仪陇县和阆中市则逐年减少且小于1，其按人口规模配置的床位公平性持续下降，高坪区和南部县按人口规模配置的床位公平性逐年改善，嘉陵区按人口规模配置的床位公平性改善不明显，见表3。

在卫生人力资源集聚度与人口集聚度的比值上，顺庆区与南充市其他县市（区）差异明显，其按人口规模配置的卫技人员、执业（助理）医师、注册护士远远大于1，卫生人力配置相对比较充足，阆中市按人口规模配置的各卫生人力资源公平性较好。而营山县、蓬安县、仪陇县各卫生人力资源与人口集聚度的比值有略微下降。高坪区、嘉陵区、南部县、西充县的各卫生人力资源与人口集聚度的比值有不同程度的上升，各卫生人力资源公平性有所改善，但总体上离达到绝对公平标准还有一定差距，尤其是嘉陵区各卫生人力资源与人口集聚度的比值仍然远小于1，见表3。

与“十二五”末期相比，“十三五”以来，营山县、蓬安县和仪陇县按人口规模配置的各卫生资源公平性出现下降，南部县和西充县有所改善，阆中市一直维持在较好水平。南充市辖顺庆区、高坪区和嘉陵区3个主城区中，各卫生资源主要集聚在顺庆区，其按人口规模配置的各卫生资源相对其他区域存在过剩，高坪区逐年提高，而嘉陵区则无明显改善，并且仍然远低于1，各卫生资源配置的公平性还有较大的提升空间。

表2 2015年～2018年南充市辖县市（区）卫生资源集聚度

表3 2015年～2018年南充市辖县市（区）卫生资源集聚度与人口集聚度比值

2.2 卫生资源配置的全要素生产率

2.2.1 南充市层面

2015年～2018年，南充市卫生资源配置的全要素生产率变化值均小于1，并呈现连续下降的态势。从均值来看，全要素生产率的Malmquist指数为0.973，表明自“十二五”末期以来，南充市卫生资源配置效率年均下降2.7%，其中综合技术效率为1.017，技术变化为0.957，说明卫生资源配置效率的降低主要是受技术变化的影响，也就是缺乏医疗技术进步和服务创新等。而构成综合技术效率的纯技术效率和规模效率分别为1.012和1.005，这说明卫生资源配置的综合技术效率的较小提高主要来源于规模效率改善的推动，而非纯技术水平提升，见表4。

2.2.2 南充市辖县市（区）层面

2015年～2018年，南充市下辖高坪区、嘉陵区、南部县、营山县、蓬安县、仪陇县的全要素生产率变化低于全市平均水平且小于1，说明上述区县卫生资源配置的效率下降，且降幅大于全市平均水平；而顺庆区、西充县、阆中市全要素生产率高于全市平均水平，且顺庆区和阆中市均大于1，说明其卫生资源配置的效率提升，而西充县卫生资源配置的效率虽然下降但降幅要低于全市平均水平。从全要素生产率分解来看，营山县、西充县、阆中市综合技术效率都大于1，全市均值也大于1，说明上述区域及全市的医疗机构管理水平得到提升；顺庆区技术变化大于1，说明其医疗技术与服务创新有所进步，而其他区县仍然有较大提升空间，见表5。

3 讨论与建议

3.1 转变提高卫生资源配置效率的方式

根据上述分析，相较于“十二五”末期，“十三五”以来，南充市各项卫生资源投入均逐年增加，各类卫生资源规模和数量不断扩大，但全市乃至下辖各县市（区）卫生资源配置的效率并不理想，2015年～2018年全市卫生资源配置的效率年均下降2.7%，在南充市下辖9个县市（区）中，仅有顺庆区和阆中市的卫生资源配置效率处于增长水平，缺乏医疗技术进步和服务创新等是卫生资源配置效率不高的原因。这表明，政府相关部门应该从过去依靠增加卫生资源数量，通过发挥规模效应来提升资源配置的效率转变到提升医疗技术和服务创新能力上来。应该充分发挥区域内医学院校的优势，培养各类所需卫生人才；川北医学院附属医院、南充市中心医院以及各县市人民医院等大型医院，要根据市、县域外转诊率较多的临床专业，加强市、县域内常见病、多发病相关专业科室以及薄弱临床专科、重点学科，甚至紧缺专业临床专科建设，以此提高医疗机构的医疗技术和服务能力。

表4 2015年～2018年南充市卫生资源配置的全要素生产率及其分解

表5 2015年～2018年南充市辖县市（区）卫生资源配置的全要素生产率及其分解

3.2 协同不同区域医疗卫生资源发展

根据上述分析，相较“十二五”末期，“十三五”以来南充市各卫生资源集聚度均有所增加，按地理分布的卫生资源可及性较好，同时各卫生资源集聚度与人口集聚度比值也有显著上升，按人口分布的卫生资源公平性改善明显，但床位和卫生人力资源距离实现按人口分布的公平性仍有一段距离。而南充市下辖县市（区），无论是按地理面积分布的可及性还是按人口分布的公平性，均存在显著不均衡，尤其是顺庆区相较于其他县市（区）各卫生资源配置存在过剩，而嘉陵区则显著不足。以上结果表明，政府部门应该协同南充市内部县市（区）各卫生资源，合理调整卫生资源存量、结构和布局，一方面顺庆区可以通过建分院等机构协作方式，促进卫生资源转移至嘉陵区等资源不足地区；另一方面发挥5G等信息化技术在优化医疗资源配置中的潜力作用[10]，借助卫生信息平台整合、共享区域内的医疗资源，弥补基层医疗机构优质资源不足的问题，以此改善部分区域资源配置相对过剩和公平性、可及性。

3.3 通过建章立制引导卫生人才合理流转

根据上述分析，相较于医疗卫生机构、床位等医疗资源，南充市及其下辖县市（区），尤其是嘉陵区的卫生人力资源配置相较于其他区域可及性较低、公平性较差，再加上南充市内大型综合医院或专科医院，例如川北医学院附属医院、南充市中心医院、南充精神卫生中心和南充中医医院等均位于顺庆区，虹吸走了大部分市内的卫生人才，使得顺庆区按人口规模配置的各卫生人力资源相对过剩，导致南充市各县市（区）卫生人力资源配置的区域不平衡。这表明政府相关部门除了需要继续加强对各类卫生人才培养力度以外，还可以通过人才培养政策导向和人事薪酬激励制度，借助机构协作（医联体）、对口帮扶、联合培养等形式，推动卫生人力资源从相对过剩的地区向相对不足的地区有序合理流转，促进南充市卫生人力资源总量和结构的协调发展，以此避免顺庆区“一家独大”，影响其他区域医疗机构服务能力的提升，从而促进南充市各个区域医疗机构的均衡发展、良性发展。