基于集聚度的我国医疗卫生资源配置均衡性研究

陈奎 张爱静 叶俊

随着人均期望寿命的延长，人口老龄化趋势加快，慢性非传染性疾病负担加重，越来越多的患者既需要基层卫生服务机构提供的初级卫生保健，也需要医院提供的高水平医疗服务。构建我国基本医疗卫生制度，核心问题是如何将公共医疗卫生资源公平地分配给个人[1]。卫生服务作为一种生产性活动，能够满足社会需求，同时消耗社会资源[2]。资源分布的充分性、均衡性是衡量卫生资源分配是否合理的重要依据。在我国卫生资源有限、地区差异较大的情况下，如何合理分配与有效利用有限的卫生资源，关系到居民的健康水平和生命质量，这也是当今世界各国共同关心的战略问题[3]。一般评价卫生资源配置水平的常用方法为洛伦兹曲线和泰尔指数，但二者无法分析地理和人口因素对卫生资源配置公平性的影响。为此，我们按地理和人口分布情况通过集聚度法研究我国卫生资源配置状况，并对卫生资源配置的均衡性进行分析。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究中2017年医疗机构数、机构床位数、卫技人员数等相关数据主要来源于2018年 《中国卫生健康统计年鉴》。国家临床重点专科和国自然医学部基金数据分别来自国家卫生健康委员会和国家自然科学基金委官方网站。各省人口数据来自于2018年《中国统计年鉴》。

1.2 研究方法

资源集聚度法是经济领域中的集聚度概念在卫生领域中的具体应用，能够兼顾人口和地理因素，反映区域内不同组间资源配置的均衡程度[4]。计算公式为:

HRADi表示i省卫生资源集聚度，HRi是i省拥有的卫生资源数量，HRn是我国各省卫生资源总量，Ai是i省的土地面积，An是全国土地面积。基于聚集度评价我国卫生资源配置的公平性，HRADi＞1时，表示i省在占全国1%的土地面积上集聚的卫生资源数量占全国的比重大于1%，卫生资源按地理配置较为充分。同时，在评价卫生资源配置水平时,需要与人口集聚度(PAD)进行比较[5]。人口集聚度反映的是某一地区单位土地面积人口集聚的比重，计算公式为：

其中，PADi表示i省的人口集聚度，Pi是i省拥有的人口数量，Pn是全国人口总量，Ai是地区i的土地面积，An是全国土地面积。当HRADi/PADi=1时，表明卫生资源按人口配置处于绝对公平，卫生资源能够满足集聚人口的就医需求，居民获得卫生服务的可及性较好[6-7]。

2 我国医疗卫生资源配置现状分析

2.1 我国医疗卫生资源配置基本情况

卫生资源是指提供各种卫生服务所使用的投入要素的总和，包括机构、床位、人员等。2008年～2017年的10年间，我国卫生机构数增加了95 169家，增幅为10.68%。机构床位数增加了390.16万张，增幅为96.16%。卫技人员数增加了39.58万人，增幅为78.69%。卫生总费用增加了3.81万亿元，增长幅度为261.86%，其中政府支出占比上升4.18%，社会支出占比增加7.47%，个人支出占比下降11.65%，患者负担相对减轻。此外，万元以上设备总值增加了8 082亿元，增长幅度为249.51%。总体来看，我国卫生资源总量不断增加，卫生总费用、万元以上设备总值大幅上升，机构床位数、卫技人员数稳步增加，卫生机构数基本保持稳定。但与此同时，卫生机构中基层机构占比从2010年的96.24%下降到了94.56%，基层床位占比从24.91%下降到了19.25%，卫技人员数从32.57%下降到了27.87%，存在基层医疗卫生资源的增长速度相对较慢，吸引和留住卫生人才的激励机制不足、基层医疗卫生机构支撑分级诊疗的能力不足的问题。

2.2 基于地理面积的我国各省卫生资源集聚度分析

从各省的医疗机构数、机构床位数、卫技人员数的集聚度数据来看，除内蒙古、黑龙江、云南、西藏、甘肃、青海、宁夏和新疆外，其余省份的资源集聚度均大于1，其中上海、北京、天津和山东的资源集聚度排名靠前，卫生机构、床位、人员按地理配置水平存在差异。从三级甲等医院集聚度数据来看，除内蒙古、四川、云南、西藏、甘肃、青海、宁夏和新疆外，其余省份的三级甲等医院集聚度均大于1，其中上海、北京和天津的三级甲等医院集聚度位居于前3位，三级甲等医院按地理面积分布较为集中。从国家临床重点专科集聚度数据来看，除河北、山西、内蒙古、江西、广西、四川、贵州、云南、西藏、甘肃、青海和新疆外，其余各省的集聚度均大于1，其中上海、北京和山东的集聚度位居前3位，分别达到了163.25、86.36和17.93，而西藏为0，新疆为0.08，青海为0.11，国家临床重点专科按地理面积分布水平较低。从各省2017年国自然医学部基金集聚度来看，除河北、山西、内蒙古、吉林、黑龙江、广西、海南、四川、贵州、云南、西藏、甘肃、青海、宁夏、新疆外，其余省份的集聚度均大于1，其中上海、北京和天津的集聚度位居前3位，分别达到了227.00、65.28和16.96，国自然医学部基金按地理面积配置水平差异性较大。总体来看，我国各省的卫生资源按地理面积分布情况存在差异，其中各省的国自然医学部基金数量差异性最大，标准差达到了41.04，医疗机构数的差异性最小，标准差为1.77，如表1所示。

表1 2017年我国各省卫生资源集聚度值

2.3 基于人口的我国各省卫生资源集聚度分析

从医疗机构集聚度与人口集聚度的比值来看，吉林、福建、辽宁、江西、山东、河南、湖南、重庆、贵州、新疆的比值趋近于1，医疗机构按人口配置水平较好。河北、山西、内蒙古、四川、陕西、甘肃、青海等地的比值大于1，医疗机构数较人口数相对过多，而北京、天津、黑龙江、上海、江苏、浙江、安徽、湖北、广东、广西、海南、云南、西藏、宁夏则相对不足。从机构床位来看，除天津、安徽、福建、江西、广东、广西、海南外，其余各省的机构床位集聚度与人口集聚度比值均略大或趋近于1，按人口配置水平较高。从卫技人员数看，包括天津、山西、内蒙古在内的23个省份卫技人员集聚度与人口集聚度比值趋近于1，按人口配置水平较为合理。北京、浙江、陕西的卫技人员集聚度与人口集聚度比值大于1，按人口配置水平较高。而河北、安徽、江西、西藏、甘肃等地比值远小于1，按人口配置水平较低。从三级甲等医院数量看，包括山西、吉林、江西在内的12个省份三级甲等医院集聚度与人口集聚度比值趋近于1，配置水平较为合理。北京、天津、辽宁、黑龙江、内蒙古、重庆、上海、浙江、青海、新疆的三级甲等医院集聚度与人口集聚度比值大于1，按人口配置水平较高。而河北、江苏、安徽、福建、河南、湖南、四川、贵州、甘肃等地比值远小于1，按人口配置水平较低。从国家临床重点专科看，包括黑龙江、浙江、湖南、广东、海南、重庆在内的6个省份三级甲等医院集聚度与人口集聚度比值趋近于1，资源配置水平较为合理。北京、天津、辽宁、吉林、上海、湖北、青海、宁夏的国家临床重点专科集聚度与人口集聚度比值大于1，按人口配置水平较高。而河北、山西、内蒙古、江苏、安徽、福建等17个省份的比值远小于1，按人口配置水平较低。从国自然医学部基金来看，北京、天津、上海、江苏、浙江、湖北、重庆、陕西、宁夏的国自然医学部基金集聚度与人口集聚度比值大于1，而河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江等在内的21个省份国自然医学部基金集聚度与人口集聚度比值小于1，医疗科研资源按人口配置水平较低。见表2。

表2 2017年我国各省卫生资源集聚度与人口集聚度比值

3 讨论

3.1 我国各类卫生资源按地理面积配置差异较大而按人口配置差异较小

总体来看，我国各省卫生资源按地理面积配置差异性较大，平均标准差达到了15.42；按人口配置差异性较小，平均标准差为0.82。研究发现，我国上海、北京和天津的医疗机构、机构床位、卫技人员等卫生资源的地理集聚度远远大于1，而云南、西藏、甘肃、青海、宁夏和新疆6个省份卫生资源的地理集聚度普遍小于1。大部分卫生资源都集中集聚在了经济相对发达的华东、华中和华南地区，西南、西北地区卫生资源较为缺乏。

此外，我国各省卫生资源集聚度与人口集聚度比值的标准差在0.12～1.87之间浮动，数据的离散程度较低，各省卫生资源按人口配置水平差异较小。

从各省数据来看，安徽、福建、广西、云南各类卫生资源集聚度与人口集聚度比值均不大于1，卫生资源按人口配置水平较低。天津、上海的医疗机构集聚度与人口集聚度比值分别为0.50和0.30，按人口配置水平较低。河北、山西、内蒙古、安徽、山东、河南、贵州、云南、西藏、甘肃的国家临床重点专科、国自然医学部基金集聚度与人口集聚度比值均小于0.50，按人口配置水平较低。从各类卫生资源来看，机构床位和卫技人员集聚度与人口集聚度比值差异性较小，方差分别为0.12和0.20；其次为医疗机构和三级甲等医院，方差为0.42和0.43。国家临床重点专科和国自然医学部基金集聚度和人口集聚度比值各省的差异性最大，标准差分别达到了1.87和1.86。

3.2 我国优质医疗卫生资源呈现较为明显的极化效应

极化理论认为，经济发展过程不是导致均衡，而是导致区域差别的强化[8]。在市场机制的作用下，一旦地区间发展水平与发展条件出现差距，资源禀赋较多的地区会在发展过程中不断地为自身积累有利因素，而落后地区不利于发展的因素则会不断积聚。本研究利用中国31个省、直辖市2017年的数据进行汇总分析，结果表明，我国优质医疗卫生资源配置存在较为明显的极化特征。三级甲等医院是中国医院等级划分中的最高级别，具有较强的临床、教学、科研能力。2017年，我国共有三级甲等医院1 360家，包括北京、辽宁、黑龙江、江苏、浙江、山东、河南、湖北、广东、四川在内的10个地区三级甲等医院数量均多于50家，其中广东115家，浙江71家，黑龙江和湖北69家，这4省的三级甲等医院数量占总数的18.60%。与此同时，海南、西藏、青海、宁夏四地的三级甲等医院数量均少于10家，仅占总数的2.13%。

临床重点专科是提供疑难病症诊疗和专科医疗服务的中心，是推广临床技术、开展临床科研、培养临床人才的重要基地，在临床医疗服务体系中居于技术核心地位[9]。目前我国国家级临床重点专科一共1 124个，北京、上海、江苏、浙江、湖北、湖南、广东、四川8个地区均在50个以上，其中，北京170个，上海123个，广东104个，3个省市的国家临床重点专科占全国的35.32%。与此同时，包括内蒙古、江西、海南在内8个省份的国家临床重点专科数量少于或等于10，占全国的5.87%。

国家自然医学部主基金主要资助针对机体细胞、组织、器官的形态、结构、功能以及疾病发展、转归、诊断、治疗等开展的基础和应用研究，对疾病诊疗具有重要意义。2017年我国国自然医学部基金数量共9 411项，北京、上海、江苏、浙江、山东、湖北、广东、四川、陕西9个地区的立项数量均超过300项，其中上海1 432项、广东1 077项、北京1 076项，这3个省市的立项数量占全国的38.09%。与此同时，包括河北、山西、内蒙古、海南、西藏、甘肃、青海、宁夏在内的8个地区的国自然医学部基金立项数量均少于100项，仅占全国的3.32%。

3.3 发挥政府、市场和社会在卫生资源配置中的协同作用

分级诊疗的推进需要医疗资源供需的有效匹配[10]，创新医疗服务与社会需求的结合需要更加积极、灵活、高效的管理机制。我国分级诊疗制度涉及医疗机构、患者等多方利益，单纯依靠政府的治理无法协调各主体的利益，也难以满足不同机构和群体的要求[11]，协同是公共服务的多元主体供给下的必然选择[12]。在从碎片化走向协同的过程中，有很多因素影响着协同能否发生以及发生何种协同性的关系。竞争效果与市场发展的程度与特征密切相关，也同样受到政府管理和监督的影响，在很大程度上取决于特定的市场与政府关系的组合[13]。卫生资源配置过程中，应充分发挥市场机制作用，基本医疗卫生服务体系是由基本医疗卫生服务的范围和标准、资源配置、管理运行、供给方式、绩效评价等诸多要素和不同环节构成的系统性、整体性的制度安排与政策集合。由于卫生体系的复杂性，单纯的市场机制或政府机制都会产生大量问题。卫生资源配置应当超越政府与市场的二元对立，引入多主体参与治理，建立协同机制，形成以居民健康为中心的多元共治。

3.4 补足短板以提高医疗卫生资源配置水平

加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，可使更多群众分享优质医疗资源，提升医疗卫生服务均等化水平[14]。政府部门在进行卫生资源配置时因地制宜，结合不同地区的经济发展水平和人口密度、地理面积等因素科学合理地进行医疗资源规划，针对经济不发达地区进行适当的政策倾斜。鼓励和引导卫生资源向中西部地区和基层流动，缩小不同省份和地区之间的资源差距，促进居民能够公平可及地享受到基本医疗卫生服务。同时，通过加强对医疗机构资金、人才、技术、信息等相关要素的支持，不断加强其能力建设。基层医疗卫生机构的服务能力一直是卫生发展中的短板，因此，加强基层医疗资源集聚水平成为加强能力建设、优化卫生资源配置的一个重要抓手。通过加大向基层倾斜力度，推进医疗资源纵向均等化。把基层医疗卫生机构的人员、床位和设备配置在重要位置，通过政府规划、市场竞争和社会参与，实现医疗卫生资源从集聚地区向匮乏地区的合理流动。