基于SHEL模型的飞行训练风险分析与控制研究

王振宇 王欣 郭晓冰

摘   要：本文基于PDCA循环管理理念，查找分析关键要素，从四个阶段建立飞行训练安全管理体系。并使用SHEL模型开展飞行训练全过程分析，从人-软件（L-S）、人-硬件（L-H）、人-环境（L-E）和人-人（L-L）四个界面，利用目标推导法明确各界面核心要素，识别训练过程危险源，从构建训练体系、理论培训机制、强化训练质量、安全文化氛围建设四方面，提出训练风险管控措施。

关键词：PDCA循环管理  SHEL模型  训练风险

中图分类号：V21                                    文献标识码：A                        文章编号：1674-098X（2020）06（c）-0004-03

1  引言

随着民航局“放管服”政策的实施，低空领域逐步开放，改革政策陆续出台，通用航空产业呈现井喷式发展，市场需求日益旺盛。通航产业的快速发展，使得行业急需加快通航专业人才的培养，特别是飞行人员的培养。现阶段，我国对于通航飞行员培养模式还处在探索初级阶段，政策法规不健全、运行训练机制不完善、人员素质参差不齐，制约着通航产业安全高效发展[1-3]。据民航局报告显示，2019年国内发生通用航空事故16起，其中训练事故占比较大，飞行学员岗位技能和理论知识不足、驾驶舱资源管理混乱、训练安全管理体系与行业发展不匹配，造成训练事故频发。如何严把入口关，提高飞行训练安全管理水平，塑造高质量的飞行队伍，保证本质安全化是通航公司及培训院校平稳运营面临的重要课题。

2  飞行训练安全管理体系关键要素

事故致因理论认为，事故发生的根本原因是安全管理存在缺陷，只有通过有效安全控制措施和质量管控，才能达到预防事故的目的。通常安全管理体系从安全政策、风险管理、安全保证和安全促进四个方面强化管理[4-6]。为进一步強化飞行训练安全管理，引入PDCA循环管理理念，从四个阶段建立训练安全管理体系，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）（见图1）。查找分析关键要素，实现安全目标、组织机构、制度管理、风险管理（风险识别、风险评估、风险控制）、安全信息、隐患排查、质量审核、安全培训、安全文化的全流程训练安全管理。

训练安全管理的核心要素是风险管理，通过持续的危险源识别、风险分析、风险评价和风险防控，从系统的角度实现训练安全管理关口前移。

3  飞行训练过程风险管理

从安全管理的角度认为，人的不安全行为是大部分事故发生的主导因素[7-9]，根据“人-机-环-管”的系统理论，引入SHEL模型，将训练管理作为一个有机整体，秉承以人为本的理念，从人-软件（L-S）、人-硬件（L-H）、人-环境（L-E）和人-人（L-L）四个界面，利用目标推导法，分析四个界面的不匹配因素，对飞行训练过程风险进行识别（见图2）。

从SHEL模型的角度开展分析，明确系统内各界面的核心要素，查找要素与核心人员的匹配关系，分析对系统安全目标产生影响的危险因素（见图3）。

3.1 人与软件（L-S）

SHEL模型中，软件是指制度因素（局方、行业、公司层面的制度、政策、手册）、组织架构、标准操作程序、训练大纲、工作单卡的设计。从近几年的训练事故总结分析，制度标准缺失，训练大纲及标准操作程序的不完善，训练过程中违章违规行为如未执行检查单违反操作程序、操作或决断错误、低于最低天气标准起飞或着陆等因素的存在，造成这一界面匹配性存在偏差，诱发飞行学员的不安全行为。

3.2 人与硬件（L-H）

硬件是指飞行训练过程中与人密切相关的设备设施，如航空器、通讯系统、雷达系统、防护装备等。目前，通航市场航空器型号多，若设备设施的设计存在缺陷，不符合人的生理或心理规律，易诱发人的不安全行为。同时故障、自然损耗等问题也导致航空器质量与能效削弱，此环境下开展训练易导致事故发生。

3.3 人与环境（L-E）

人与环境界面是最早被人们认识到的界面，此界面的不匹配因素是诱发人的不安全行为的常见因素，涉及到对飞行训练产生影响的外部自然环境、政策环境、社会环境。外部自然环境是影响飞行安全的重要考量标准之一。因自然环境诱发飞行学员的不安全状态，导致的飞行事故频发。训练过程中遇平流雾、低云等低能见度气象条件，易使机组失去目视参考，造成判断失准，不能有效地收集低空障碍物信息，对于经验欠缺的学员更易产生飞行错觉。冰面、水面的飞行训练，影响机组对高度、速度、下降率的判断，积冰条件下航空器可用功率有限，易造成事故发生。

3.4 人与人（L-L）

在飞行训练活动中，此界面是最为重要的一个界面，包括飞行教员、飞行学员、空管人员、维修人员、保障人员等内外部的协同配合，人的个体特征、心理生理、教育水平、协作精神的差异性等因素。目前，存在飞行训练的侧重点在于培养飞行员的技术能力方面，对于学员生理心理自我管控意识、机组资源管理能力的培养力度欠缺，易造成机组搭配不当、任务分配不均、情景意识下降或丧失等风险。

4  强化飞行训练风险管控机制

根据以上分析，应从构建训练体系、理论培训机制、强化训练质量、安全文化氛围建设四方面，加强对训练风险管控。

4.1 以系统思维方式构建训练体系

通用航空飞行训练的科目较多，应统筹分析训练实际，从机构设置、人员配备、管理流程方面，建立标准化训练大纲和科目、教员培训评估、学员考核机制，从粗放式经验型管理，转变为规范性标准化管理。加强局方法规性文件、行业内规章制度的宣贯培训力度，梳理完善人员职责界面，加强对工作成果的考核监督问责机制，建立专业性的管理机构，形成多层面管理体系。

4.2 以层次管理构建理论培训机制

严格要求学员对于理论知识的掌握程度，通过不同层次的理论知识来构建完善的理论培训机制，将理论知识分级明确化、教学严格化，建立完善的教学、考核、评估改进机制。定期更新行业规章、安全信息及操作程序，确保及时获取新技术、新运行政策及安全信息。加强飞行学员理论知识学习力度，熟练掌握所飞机型的飞行操纵、特情处置程序，熟知法律法规、规章制度内容。基于理论培训机制建设的基础上，最终使飞行学员具备规章制度知识、飞行操纵能力、标准操作程序和机组资源管理四要素的核心胜任能力。

4.3 以流程管控思维强化训练质量

完善训练管控方式，健全训练考核机制。加强飞行学员学习行业内外规章制度、训练大纲的力度，加大达标考核力度。增强飞行教员业务技能及风险控制能力，加强对管理岗位人员教育培训考核力度。发挥机组资源管理作用，从教员与学员搭配实施、技术难点汇总、关键要素提示等技术细节切入，精细化的制定和合理安排训练科目，严格训练标准。推行结果和过程并重的安全绩效考核机制，建立健全安全绩效指标，监督训练计划和训練措施的落实，将飞行训练分项化、细致化、专业化，最大限度的减少训练措施偏离，以此来提高飞行训练质量，推动训练管理安全措施的落实。

4.4 以人为本构建安全文化

安全管理体系倡导的是全员参与的理念，良好的安全文化能激发飞行学员的能动性，提高安全意识。建立系统性、层次性的安全文化，调动飞行学员参与积极性，深入了解公司安全理念、安全政策等重点工作，实现全员参与安全管理的目标。建立以人为本的安全文化，强调以责任、公正、学习和沟通为主要特征的安全文化，在安全政策、目标管理、激励机制、安全信息、风险管理、沟通报告等方面发挥安全文化的价值和作用。

参考文献

[1] 李学伟，侣庆民，等.通用航空事故共享数据库建设研究[J].中国民航飞行学院学报，2019，30（6）：10-13.

[2] LI Yuling，GULDENMUND F W. Safety management systems： a broad overview of the literature[J].Safety Science，2018，103：94-123.

[3] 程飞.基于人的因素的民航飞行学员飞行特情处置能力评估研究[D].中国民用航空飞行中院，2017.

[4] 师梦.A通用航空公司生产运行系统安全管理体系建设研究[D].四川师范大学，2017.

[5] 王瑛，孙贇，李超，等.基于STAMP模型的军机飞行训练安全性分析[J].中国安全科学学报，2018，28（9）：68-73.

[6] 胥郁.基于关键成功因素的我国通用航空安全管理体系实施路径选择[J].安全与环境工程，2019，26（1）：127-132.

[7] 陈农田，马婷，李瑞.基于SHEL模型的航空维修差错风险指标体系[J].工业安全与环保，2016，42（2）：90-94.

[8] 甘旭升，丁黎颖，刘飞，等.灰色综合评价方法在飞行训练空域环境安全性评价中的应用[J].安全与环境学报，2019，19（5）：1547-1554.

[9] 张玉虎，樊宇，李庆谊.基于SHEL模型的飞行人为差错研究[J].教练机，2017（3）：6-9.