采用“基于团队的学习”探索以临床应用为导向的护理本科病理学教学方法

李亚玲，刘永琦，骆亚莉，杜娟，马泉，舍雅莉

(1.甘肃中医药大学 基础医学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学 中西医结合学科；3.甘肃中医药大学 护理学院；4.甘肃中医药大学附属医院 呼吸科，甘肃 兰州 730000)

护理学本科教育是以培养临床应用型护理人才为最终目标，这要求教学中既要注重医学基础知识的系统学习，同时要培养学生解决实际临床护理问题的能力。病理学是一门连接基础和临床的桥梁学科，在解决临床实际问题中发挥重要的指导作用，同时也是护生逐渐走向临床的开始。 以团队为基础的学习(team-based learning, TBL)于1970年首先用于商学院，随后被许多医学教育者采用[1-2]。TBL是以教师为主导，以学习者为中心的主动学习方法，模拟临床情境为学生提供团队学习的机会，学生通过沟通和合作解决临床问题，教师通过精心组织、即时反馈及问题解答主导学习的进行[3-4]。以临床应用为导向是目前医学教育的一个趋势。本研究将TBL应用于护理学本科病理学各论的教学中，分析了TBL教学方法的效果、优劣势和引导学生解决临床实际问题的效果，旨在探索能有效提升护理本科学生解决临床问题能力的教学方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取某高校护理学本科专业二年级两个平行班级的学生为研究对象。在护理学本科病理学教学实践中，观察组(n=56)采用TBL教学法，对照组(n=55)采用常规授课法。对两个平行班学生的性别、年龄、基础理论考核成绩等进行比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，基线一致，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组不进行分组，由1名高年资病理学专业教师采用常规方式授课。(1)教学内容：病理学各论三章内容(呼吸系统疾病、消化系统疾病和心血管系统疾病)，共授课18学时。(2)教学材料的准备：将TBL授课的预习资料发给每位同学进行预习，课堂测试中的题目让每位同学在课前进行作答并计成绩(个人测试的10道题目自行作答，团队测试的10道题目可进行随机讨论并作答)，课后将TBL中的临床病例也发放给每位同学，独立完成作答并计成绩。(3)授课过程：采用常规教学法，以讲授为主。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 分组及教学团队的建立 观察组采用TBL教学，由学生团队和教师团队组成。(1)学生团队的建立[5]：首先按学生过往成绩将56名同学依据“S”型原则分为8个小组，每组由7名学生组成，按照团队创建原则进行个别调整，尽可能使每组学生具有基本相似的代表性(组间过往成绩比较无统计学差异)。(2)教师团队：由1名病理学教师、1名解剖及组织学教师、1名临床全科医师和1名护理专业教师构成。

1.2.2.2 教学内容 进行6次TBL教学(120 min/次，约合3学时)：(1)肺炎、肺癌；(2)慢性阻塞性肺疾病和肺源性心脏病；(3)胃炎、胃溃疡和胃癌；(4)病毒性肝炎、肝硬化及肝癌；(5)动脉粥样硬化及冠心病；(6)高血压。

1.2.2.3 教学材料的准备 教学材料的准备是整个TBL教学的核心，整个教学过程都将围绕它来进行。由4位老师共同讨论协商，然后根据各自学科特长分工完成。(1)预习材料的准备：内容包括预习提纲和病例讨论，课前1周提供给学生。预习提纲以护理本科专业病理学教学大纲为依据，是给学生课前自学的重要参考和指导，内容以病理学为重心，还包括与之相关的解剖、组织、生理和病理学总论等已学基础知识，以及与本节课相关的临床、护理知识。病例讨论每次课1～2例，由全科医生从临床一线选择较为典型的临床病例，先经4位老师对病例进行讨论，再侧重于病理学和临床护理设计相关的思考题。(2)课堂测试题目准备：课堂测试是TBL课堂教学的主要内容和方法，目的是针对大纲要求的内容知识点进行训练。每次课(120 min)包括：①个人测试题10道，主要以记忆和理解为主；②团队测试题10道，主要以思考、辨析、应用为主；③1～2个临床实际病例，共设计8道应用型多选题，突出病理学在理解、认识和分析疾病及指导临床护理中的作用。所有题目均为多选题，有利于加强学生对问题理解的深度和广度。课堂测试题为课堂使用，课前不发给学生。(3)课堂教学设计：主要包括教学组织过程、讨论环节学生可能的提问、讲解中如何围绕临床问题贯穿及补充相应知识点等。由4位老师共同讨论完成。整体教学设计以疾病为出发点，依据“正常机体-患病机体-临床问题-解决方案”之间的联系整合其他各学科。

1.2.2.4 教学过程 TBL教学过程主要由课前准备和课堂教学两个环节完成。(1)课前预习：在TBL课程开始前1周给学生发放预习材料，要求学生通过多途径进行理论学习和对病例进行初步分析，达成预期教学目的的60%～70%。(2)课堂测试(45 min)：TBL课堂教学的理论学习主要是以个人测试(15 min)和团队测试(30 min)方式进行，分析解答理论知识的疑难点并反复练习。 由病理老师主讲，其他3位老师进行协助。测试为各10道多项选择题，均为闭卷做答。首先进行个人测试，主要是加强学生对理论知识的记忆和理解。学生完成后提交，老师课后评分计入成绩。之后进行团队测试主要以辨析、应用为主，要求学生在不使用外部资源的情况下以团队形式达成最佳答案，使用即时反馈评估技术对答案进行即时反馈，主讲老师统计分数计入成绩，同时4位老师根据专业不同，对测试题目分别进行解答和说明。测试完成之后为提问环节，团队将问题写在纸上，可以是基础知识问题，也可以涉及不同的专业，4位教师可根据各自专业领域，参与小组讨论并解答。(3)课堂病例讨论(75 min)：每次TBL课程中的病例共设置8个多项选择题(包含2道护理相关题目)作为应用练习，遵循4S标准[6](重大问题，相同问题，具体选择和同步报告)。鼓励学生使用笔记、教科书和互联网等多种资源帮助回答应用练习题。组内讨论之后，各组持有答案标签的学生将小组答案同时公布。老师组织同学们对每个问题的答案进行组间讨论并给予最终解释，解释包含教学设计中的内容(由整体组织的病理学教师完成，其他老师可补充)及学生的临时提问(由问题所涉及的专业教师进行解答)。(4)同行评议：在6次课程结束后，要求所有学生对每位队友进行反馈评分，每位同学可将100分分配给其他6位同学，老师计算每位同学的平均分(此处分数不计入总分，反馈给个人用于互相激励)。

1.2.3 观察指标 (1)考试成绩：授课全部完成后，对两组均组织闭卷考试，题目为相同的40道单项选择题和5道多项选择题，总分100分。观察组测试成绩组成：总成绩=个人测试(10%)+团队测试(10%)+临床病例(30%)+最后考试(50%)。对照组测试成绩组成：总成绩=预习题目(个人和团队测试题目，20%)+临床病例(30%)+最后考试(50%)。将临床病例得分单独进行统计分析以反映学生解决临床问题的能力。(2)教育环境：采用Roff[7]于2005年编制的Dundee Ready教育环境测量问卷(the Dundee ready educational environment measure,DREEM)评估教育环境。该问卷是评估学生对教育环境的一个高度通用和国际验证的研究工具，包含学习知觉(12个条目)、教师知觉(11个条目)、学术自我知觉(8个条目)、环境知觉(12个条目)、社会自我认知(7个条目)5个维度，共50个条目。采用5级评分法，非常同意计为4 分，同意计为3分，不确定计为2分，不同意计为1分，非常不同意计为0分。分数越高表示教育环境越好，存在的问题越少。(3)TBL教学法的优缺点：采用访谈法，对实施TBL教学的老师及观察组学生进行访谈。

2 结果

2.1 两组总成绩的比较 观察组总成绩为(82.66±7.37)分，对照组总成绩为(72.71±8.88)分，观察组总成绩优于对照组，差异有统计学意义(t=6.448，P<0.001)。

2.2 临床病例成绩的比较 观察组临床病例成绩为(80.45±6.1)分，对照组临床病例成绩为(65.59±7.2)分，观察组成绩优于对照组，差异有统计学意义(t=8.431，P<0.001)。

2.3 两组教育环境评分的比较 观察组在教育环境总分、学习知觉维度、教师知觉维度、学术自我认知维度、环境知觉维度得分均较对照组高，差异有统计学意义(均P<0.001)。见表1。

表1 两组教育环境评分的比较分)

2.4 TBL教学法的认识 (1)优点：观察组学生认为，TBL教学法使得每位成员的意见被尊重，交流让团队工作变得容易，整个过程中有互相交流和适当的反馈。参与TBL教学法的老师认为，竞争环境中的TBL会更好，可帮助学生形成体系化的知识，帮助其更好地理解临床情境等。(2)缺点：观察组学生认为，TBL教学法需要较高的自我管理能力，授课内容不像常规授课法更成体系。参与TBL教学法的老师认为，在实施TBL教学法中，激励学生参与团队比较困难，缺乏集中的知识体系让学生的学习变得困难，在控制和管理上具有挑战性，可能会发生脱离课程的核心等。

3 讨论

3.1 护理本科病理学采用TBL教学的优势 以临床应用为导向是目前医学教育的一个趋势，这是TBL教学广泛应用医学教学的重要原因。而在常规医学教学模式中各学科又自成体系，将之系统整合有相当的难度，护理专业由于学制(我校护理本科为4年)及课程设置的差异，整合的难度更大。病理学作为医学体系的桥梁学科，对于联系整合各基础学科和临床学科具有天然的优势。因此，病理学在护理专业采用TBL教学(尤其在各论部分)，既有利于病理学知识的理解和运用，又有利于初步培养学生应用所学知识解决实际临床护理问题的能力。

3.2 TBL教学可以提升教学效果和学生解决临床问题的能力 本研究在护理本科病理学教学中选择部分章节进行TBL教学，结果表明观察组学生的总成绩和临床病例成绩均明显提高。究其原因可能有以下几点：首先，TBL教学在临床病例讨论阶段，参与者通过多种途径探索多种解决问题的方式，讨论过程中可以对疾病及相关知识进行辨证，促进了学生的自主学习和独立思辩能力；其次，整个过程以团队为主体，每位成员被尊重，学生的参与度和积极性较高，注意力也明显提升；再次，教师对于问题的即时反馈和同学之间互相评价让团队之间、团队成员之间充满竞争，对所有成员有显著的激励作用；最后，TBL教学以团队为中心，以教师为主导，整个设计利于知识的系统化学习和理解，从预习资料到临床病例相关题目，学生在梳理已学的基础上，利用新知识分析和解决临床实际问题，做到了基础到临床、理论到实际的系统整合。在团队学习中，每位老师和学生都取得了比较满意的课堂效果，这与其他TBL研究的结果相类似[8-9]。

3.3 TBL教学可以改善学生对教育环境的看法 本研究显示，观察组学生对教育环境的看法更为积极(除了学生的社会自我认知外)。这可能由于TBL教学促进积极深入的学习，同时教师深入课堂也让学生对教师的感知更好，TBL方法可以让学生的学习超越课堂信息，课前有充分的准备，这让学生的自我感知良好[9]。然而，两组学生的社交自我认知维度得分比较，差异无统计学意义，这可能是由于社交自我认知问题与复杂的社会环境有关，而TBL仅关注教育社会环境[10]。

3.4 TBL教学可能存在的问题 由于TBL教学中涵盖的内容量少于常规讲授为主的课程[11]，教师面临的一个挑战是如何使用课程内容为团队构建问题和解决问题。故在此次研究中，4位不同专业老师互相协作，在准备课堂测试和临床病例题目时尽可能考虑到缺少的内容，在临床病例解答过程中适当拓展以进行补充，尽可能多的涵盖教学内容。在TBL教学过程中，以团队的形式解决问题(包括团队测试和病例讨论环节)占据课堂的主要部分，而学生的讨论中由于知识的欠缺等原因会出现偏离疾病本身的现象，所以老师的组织和管理显得尤为重要，既要对问题进行讲解，还要避免偏离课程中心，让课堂尽量集中在中心问题上。

3.5 本研究的局限性 此次研究涉及两种不同的教学模式，其中教师的人数、资质、教学过程均不同，这些干扰因素可能会对研究结果有一定的影响。研究的样本量和授课内容有限，故研究结果还需要更多的研究支持。另外，本研究初次尝试多学科老师同时参与的TBL教学，在整个团队的设置及课堂的管理中还需进一步的优化和提高，以达到更好的效果，在更多的课程内容中进行推广。

4 小结

综上所述，在护理学本科病理学的教学中，TBL教学通过合理的课程设置，以团队的形式提高参与者团队协作能力，提高学生自主学习、分析问题、理解临床情境和解决临床问题的能力，可以在培养以临床应用为导向的护理综合型高层次人才中使用。但由于师资力量、教学资源等限制，可结合现有教学方法共同发展。