养老机构护士对阿尔茨海默病患者照护体验的质性研究

周薇，吴彬，黎剑云，徐言

(1.广西中医药大学 护理学院，广西 南宁 530200；2.广西重阳老年公寓 护理部，广西 南宁 530219)

截至2018年9月，全球已有500万阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)患者，全世界平均每3 秒就有一个新发病例，预测到2030年，AD患者人数将增至8200万[1]。我国预测到2040 年，老年AD患者将达到2200 万[2]。阿尔茨海默病是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。临床上以记忆障碍、失语、失认、失用、执行功能障碍为特征，同时伴有精神行为异常和社会生活功能减退[3]，目前尚无彻底治愈该病的方法。AD患者的照护形式主要有家庭照护和养老机构照护两种。目前关于AD照顾者的研究多集中在亲属照顾者和养老护理员群体[4-7]，护士作为专业的护理人员，是照护AD患者的重要力量，但针对护士照护AD患者的内心体验的报道较少。因而，本研究旨在了解养老机构护士在照护AD患者期间内心深处的感受，探索促进照护者身心健康的相关因素，以提高AD患者的护理质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年1-6月，采用目的抽样法选取南宁市某省级养老机构护士为研究对象。纳入标准：(1)临床一线护士，具有护士执业资格证书；(2)护理AD患者时间≥6个月；(3)对本研究知情同意者。排除标准:进修人员；不能配合完成访谈者。纳入访谈对象时充分考虑样本的代表性，根据不同年龄、学历、护龄、职称、护理AD患者经历等选择研究对象。研究样本量的确定以受访者的资料重复出现，且资料分析不再有新的主题呈现为标准[8]，本研究访谈到第11位护士时，资料达到了饱和，研究过程中没有护士拒绝或中途退出。本组11例护士分别用英文字母N1～N11编号，受访护士的一般资料见表1。

表1 养老机构护士的基本资料(N=11)

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用质性研究的现象学研究法，以面对面，半结构式深入访谈法收集资料，每名研究对象访谈1～2次，其中有5名被访谈者访谈2次，其余的访谈1次，每次约30～60 min。访谈提纲根据研究目的、文献[1,4-5,8]回顾和专家意见，由研究者制定初稿。经过预访谈3名护士后再次咨询专家的意见进行修订，最终拟定正式访谈提纲:(1)您在护理AD患者期间的感受如何？(2)您能否谈谈护理AD患者过程中一些特别的经历？(3)您感到工作中最大的烦恼和压力是什么？(4)您如何解决工作中遇到的困难？(5)您的家人、朋友如何看待您的工作？(6)您期望医院或护理部能为护士做些什么？ (7)对于这次访谈，您还有想补充的内容吗？

1.2.2 资料的收集 本研究经过所在医疗机构伦理委员会的审查。每名访谈对象由2位经过质性研究方法学系统培训的研究者共同进行访谈，访谈者通过养老机构的管理人员介绍与访谈对象认识，互加微信和QQ逐步与访谈对象熟悉并建立信任关系。以受访者方便为原则，双方约定会谈的时间、地点，如护士休息室、示教室等。访谈开始前研究者详细说明本次研究的目的、内容，承诺访谈资料严格保密，签署《知情同意书》，征得受访者同意后全程录音。访谈过程中确保受访护士不受外界干扰，以轻松、开放的心态接受访谈，研究者保持中立的态度，鼓励受访者表诉，研究者认真倾听同时观察受访者的语气、面部表情等情绪变化，一并做好记录，在记录中使用代码代表受访者。

1.2.3 资料整理和分析 每次访谈结束后由访谈者在24 h内将录音资料逐字、逐句转录成文字，转录过程中不随意删除或变动原始的内容和风格。采用质性研究分析软件Nvivo 11.0整理资料, 根据Colaizzi的7步分析法进行资料分析[9]，包括(1)反复阅读访谈记录；(2)找出有意义的陈述；(3)对有意义的陈述内容进行编码、分类；(4)根据编码和类别，提炼主题；(5)将主题联系到研究现象进行完整的叙述；(6)陈述构成该现象的本质性结构；(7)将所得结果返给被访者，求证内容的真实性。研究过程中由2名研究者共同分析同一份资料，并结合受访者的非语言信息，从受访者的视角深入理解资料的含义。若2名研究者对提取的主题存在异议，则咨询质性护理专家，进一步分析确定。

2 结果

2.1 主题1：工作任务繁重 由于AD患者日常生活能力逐渐丧失，精神行为出现异常，护理AD患者任务繁重、艰苦。N3：“我们这里(AD患者)是24 h都要看护，他们(AD患者)什么都不懂，什么都得去教，走到哪里都不懂，有时候大小便也是随地拉的……”N6：“他们(AD患者)没有行为控制的意识，经常惹到其他老人，造成相互之间的摩擦……把工作节奏全打乱。本来我们的工作就已经排得很满了，这样一来又增加了工作量……(叹气)。”

2.2 主题2：安全责任重大 大多数护士表示，护理AD患者最大的压力来自于对患者安全的担心，担心其发生摔倒、走失、吞服异物等不良事件。N5：“有时不注意，一些老人就会把消毒液、洗发水、清洁用品都拿来吃，很危险，所以这些东西用完之后都要上锁保管。”N10：“有一次，一个老人爬到衣柜顶上去，那个衣柜很高，我们都爬不到，不知道他是怎么爬上去的(惊讶表情)，如果发生摔跤的话，我们是要承担责任的。”

2.3 主题3：社会认可度低 社会上部分人对在养老机构工作的护士存在偏见，认为护理老人的工作体现不出护士的价值。N6谈到：“父母觉得，子女在养老院工作，好像脸上不那么光彩，他们跟外人都说我在医院上班。”N9：“亲戚朋友也对我说过，这么年轻的一个姑娘，干什么不好，为什么要去养老院服侍老人，整天跟老人呆在一起。”N5： “我的叔叔、婶婶啊，他们都很不理解，怎么会找这么一份工作？你是护士，护士不应该是去医院里面打针、发药吗？”

2.4 主题4：复杂的情绪体验

2.4.1 烦恼和委屈 导致受访者烦恼和委屈的主要原因有来自患者的语言和行为攻击、患者家属的误解和责备，也有同事之间在工作中的摩擦等。N6：“有一次我蹲在那里帮她(AD患者)穿袜子，她不声不响地就一拳打过来，打得我的鼻子肿了好多天，也没有办法啊。”N7：“有些家属不认为他家老人是一个痴呆患者，家属一来老人就告状：‘有人打我了，又有人偷我东西了……’家属不问清楚就来责怪我们，唉！我们也很委屈。”N9: “有时候本来心情挺好的，如果某一个同事无端地指责你的话，你就会一整天心情都不好。”

2.4.2 同情和无助 在日常照护的过程中，当老人承受疾病带来的痛苦时，护士也会感同身受，面临同情和无助感。N1：“有个老人住在2123房，我刚来时他还可以自己行走，还可以聊天，跟我们开玩笑，今年以来，他的病情逐渐加重，抢救了很多次(叹气)。”N8：“(患者)攻击行为比较严重的话，没办法的情况下，就只能约束了。有时你约束他的手，约束他的脚，你看着这么一个老人，很可怜……这个时候应该怎么做？这很困扰我们。”

2.4.3 欣慰和自豪感 在长期的照护过程中，护士也会与老人建立起良好的感情，还会对老人进行认知功能的训练，经过训练老人的认知能力和自理能力得到了相应提高，这些都让护士感到欣慰和自豪。N4谈到：“我刚毕业的时候，我也觉得我可能做不了这个工作，可是后来做久了，对这些老人有感情了，都会叫他们爷爷、奶奶的。” N10：“上次我调离病区的时候，那些老人背着水果、拿着饼干，跟着我转过来，要求院长调我回去(自豪的表情)。”N7：“护理这类老人，有个相处的过程，特别是在认知训练方面，例如指导他跟你一起叠衣服、浴巾时，指导他怎么做他就怎么做，心里还是很开心的。”

2.5 主题5：缓解压力渠道少 对于工作中面临的压力和负性情绪，访谈的护士倾向于采取自我调节的方法缓解压力，很少向团队成员或家人、朋友等寻求支持。N2：“一般我心情不好的时候，我就默默地走到一边去，除了包容(患者)也没有其他好的办法。”N10：“我心烦的时候可能就想做不下去了，可是出去跑跑步、散散心，回来想想其实也没什么，反正工作嘛，谁没有压力或者没有烦恼是吗？”

2.6 主题6：职业发展迷茫 在养老机构工作的护士大多学历偏低，自主学习的能力不强，本次访谈的护士中专学历占63.6%。此外，日常工作繁忙，自由支配的时间少，外出培训学习的机会也较少，使得她们对于未来的职业生涯的发展并没有明确的认识。N1：“我一毕业就来到这工作，除了做这些，我也不知道还能干什么，对于以后的发展还真没想过。”N3：“我们几乎每天都要拖班，晚上回到家经常八、九点钟了，忙完家务我只想快点上床睡觉，真的没有精力看书学习。”N11：“现在专门安排护士给老人做一些认知训练,经过训练很多老人的自理能力都在提高，我希望能加强这方面的学习，但是具体怎么做，还没想明白，我们一线护士很少有出去学习的机会。

3 讨论

3.1 养老机构护理AD患者护士的压力来源及应对措施

3.1.1 提高自身心理弹性 护理AD患者的护士，压力主要来源于工作任务繁重、对患者安全的担心、社会认可度低、患者的攻击性行为、人际关系处理能力欠缺、职业发展的迷茫等。在多种压力源的作用下，提高护士自身的心理弹性显得尤为重要；心理弹性是指当个体面对某些困境或威胁时能够良好的适应并能够积极的发展[10]。Hunter等[11]认为，适当的压力和困境能够促进心理弹性的发展。在护理AD患者的过程中，护士应正确对待工作中面临的困境，增强自信心和坚定的信念，根据自身能力和所处的环境及资源作出判断，不断调整工作策略，处理工作中的问题和冲突，进一步增强自身的心理弹性。

3.1.2 提高交流沟通能力和共情能力 研究[12]显示，提高护士的沟通能力可降低护患纠纷和冲突的发生率；共情作为人际沟通中最具特质的技能，可有效改善护患关系。受疾病的影响，AD患者的思维、认知、行为等异于常人，增加了护士沟通的难度。在护理过程中应通过换位思考，多站在患者的角度感知患者和家属的需求，尊重和关心患者，采取有效的干预措施。此外，护士还应加强人文知识、心理知识、职业道德等方面的学习，加强沟通交流技巧的学习，应用适当的语言、语气、眼神、体态与患者有效沟通。沟通交流不仅存在于护患关系中，还包括与同事、上级领导的沟通。很多时候，了解别人的想法是与人打交道过程中最重要的问题，工作中要主动向同事或领导说出自已的想法，本着积极解决问题的态度，主动交流沟通，提高工作的效率和满意度。

3.1.3 提高护理干预的科学性 随着老龄化社会的到来，社会对老年护理人才的需求增加。护理人员不仅要为AD患者提供日常的照护服务，还应提供专业化的护理，如根据患者的具体情况设计个性化的康复训练方案，包括语言能力训练、方向感训练、记忆力训练、自我照顾的能力训练等[13]。在访谈中，护士也谈到在对患者的认知训练和康复训练这些方面对工作的要求日益提高。这需要护士树立起终身学习的理念，在工作中不断学习、思考提高护理技能的方法,虚心向有经验的护士请教，充分利用学习资源如图书馆、网络课程等主动学习。养老机构管理者亦应当鼓励护士积极参加各级部门组织的专业技能的培训等，通过学习提高护士的管理水平，使其在工作中收获成就感。

3.1.4 适当进行情绪宣泄 除了学会情绪的调整，适当的情绪宣泄也是处理情绪的一种方式。心理专家鼓励把心里的痛苦与积郁倾述出来以疏泄愤怒、抑郁等不良情绪[14]。从本研究结果可见，护士的情绪排解方式单一，倾向于自我消化，情绪管理知识不足，故应指导护士主动向家人、朋友、同事倾述，或通过组织经验交流会的方式交流工作感受，以获得情感的支持和经验的共享，缓解不良情绪。

3.2 护理团队的关怀与指导 护理AD患者工作任务繁重，强度大。根据民政部门的要求，养老机构的护理人员与老人的比例应为，生活能自理的不低于1∶8; 需要半护理的不低于1∶5; 需要全护理的不低于1∶3[15]。但是目前我国大部分养老机构都达不到此人员配比标准。长期处于超负荷的工作状态，会导致护士精神压力过大，护理质量和患者满意度的下降。护理管理者应主动关怀了解护士的困难，采取相应的措施，如采取弹性排班，保证每个班次人员安排合理；增加购置辅助机械设备，如多功能坐浴椅，移位机等减轻工作强度，减少职业性损伤；建立AD专业护理团队[16]，由护士长直接领导，由主管护师，护师组成；组织巴林特小组培训[17]；提供外出学习，交流的机会等多种方式加强对护士的关怀与指导。

4 小结

养老机构长期照护阿尔茨海默病患者的护士面临体力、精神以及职业发展上的较大压力，护理过程中交织着正性和负性情绪体验。护士自身要重视压力源和压力状态下的身心不适体验，采取多种措施积极应对工作压力；护理团队也应加强关怀和指导，促进护士身心健康，提高护理质量。本研究仅选取了一所省级养老机构，产生的结果可能并不全面，未来可考虑在多所不同层次的养老机构进一步开展研究。