糖尿病维持性血液透析患者认知功能状况及其影响因素

崔蕾,鞠昌萍,陈为霞,于星星,赵园园,刘莹,殷春花

(1.东南大学医学院 护理系，江苏 南京 210000; 2.东南大学附属中大医院溧水分院 护理部，江苏 南京 210000; 3.东南大学附属中大医院溧水分院 血液净化中心)

认知障碍是指认知功能衰退超出正常衰老预期，它通常呈慢性和进展性[1]。研究[2]表明，维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者是认知障碍的易感人群，55岁以上MHD患者认知障碍的发生率为87.3%，中、重度MHD患者认知障碍的发生率可达73.4%。随着糖尿病患病率的上升，糖尿病维持性血液透析(diabetes-maintenance hemodialysis，D-MHD)患者的比例也呈上升趋势[3]。然而，目前D-MHD患者认知功能状况尚不明确。本研究旨在通过调查D-MHD患者的认知功能现况及影响因素，以期为预防和延缓其认知衰退提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年8月至2019年1月，便利抽样法选取江苏省2所二级医院血液净化中心行血液透析治疗的患者为研究对象，将D-MHD患者纳入观察组，非糖尿病维持性血液透析(non-diabetes maintenance hemodialysis，ND-MHD)患者纳入对照组。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)血液透析治疗≥3个月，2～3次/周，3～4 h/次；(3)知情同意并自愿参加本研究。排除标准：(1)有明确引起中枢神经系统损伤的其他疾病，如脑卒中、阿尔茨海默病等；(2)有精神疾病者；(3)合并其他严重疾病，如心力衰竭、恶性肿瘤、严重感染等；(4)听力、视力或语言表达能力障碍者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般资料调查表：由研究者自行设计，包括年龄、性别、文化程度等社会人口学资料，是否合并糖尿病、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、糖化白蛋白(glycated albumin，GA)等疾病相关或实验室资料。(2)蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)：该量表最早于2004年由加拿大的Nasreddine等[4]编制，其中文版由王炜等[5]汉化。该量表包括视空间/执行功能、命名、注意/计算力、语言、抽象、延迟回忆、定向7个维度，总分为30分，得分越高表示认知功能越好。若受教育年限≤12年，则原始得分加1分，以校正文化程度的影响，最终得分<26分表示认知障碍。对于各维度，只要扣分就表示该维度存在认知障碍[6]。该量表的重测信度为0.857， Cronbach’s α系数为0.818[7]。

1.2.2 资料收集方法 向研究对象介绍本研究的目的和意义，征得患者同意，签署知情同意书。血标本在血液透析前5 min内采集，并保证30 min内送检。本研究已获得东南大学附属中大医院溧水分院伦理委员会的批准。共发放问卷203份，回收问卷203份，问卷的有效回收率为100%。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料 本研究调查MHD患者203例，其中D-MHD患者64例(31.53%)。使用倾向性评分匹配前，观察组和对照组患者年龄、透龄、BMI、Scr、高血压史、高血脂史、心血管病史等方面比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。使用倾向性评分匹配后，观察组和对照组各纳入患者60例，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料

2.2 两组患者认知功能状况的比较 观察组在命名、语言维度和整体发生认知障碍的例数均较对照组高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组患者的整体认知和视空间/执行功能、命名、语言维度的评分均较对照组低,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3 不同特征D-MHD患者认知功能的比较 不同年龄、性别、文化程度、糖尿病病程、GA和血液透析前血糖水平的D-MHD患者整体或某些维度认知水平差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 不同人口学及疾病特征D-MHD患者认知功能的比较分)

续表3

2.4 D-MHD患者认知功能评分与一般资料的相关性 整体或某些维度认知水平与年龄、糖尿病病程、GA水平、血液透析前血糖水平呈负相关，与文化程度呈正相关。见表4。

表4 D-MHD患者认知功能评分与一般资料的相关性分析(r)

3 讨论

3.1 D-MHD患者认知功能受损状况不容乐观 本研究发现，D-MHD患者整体认知和延迟回忆、视空间/执行功能、语言和抽象受损比例均不低于90%，命名受损比例不低于60%。由此可见，D-MHD患者认知受损严重，情况不容乐观。调整混杂因素后，D-MHD患者较ND-MHD患者整体认知和命名、语言维度受损比例更高(均P<0.05)，整体认知和视空间/执行功能、命名、语言维度评分更低(均P<0.05)。这提示，相较于ND-MHD患者，D-MHD患者认知受损更加严重，值得对这一群体进行关注。糖尿病加重血液透析患者认知障碍原因可能为：糖尿病导致的葡萄糖毒性、氧化应激、血管内皮功能障碍、淀粉样物质沉积等病理状态引起脑结构和功能发生变化[9-10]；糖尿病合并肾功能衰竭增加了认知障碍发生的危险因素，如炎症、外周血管病变等[11]。

3.2 D-MHD患者认知功能影响因素

3.2.1 血糖水平 为可干预因素。由于红细胞寿命缩短、未成熟红细胞比例增多、透析过程中可能失血等，糖化血红蛋白可能会低估透析患者血糖真实值，故本研究采用不受这些因素影响的GA值代替糖化血红蛋白值反映患者前2～4周血糖水平[12]。本研究中，GA均值为22.86%，其与整体认知、视空间/执行功能、命名、抽象和延迟回忆评分呈负相关；血液透析前血糖均值为11.43 mmol/L，其与视空间/执行功能、命名评分呈负相关。这与以往研究[13]结果类似。慢性高血糖状态引起的糖基化终产物累积、重要代谢辅助因子消耗和氧化应激等，会导致神经元细胞凋亡、脑结构和功能异常[14]。另外，严重低血糖事件和血糖波动幅度过大也可使认知障碍风险增加[15-16]。由此可见，将患者血糖水平控制在正常范围内至关重要。首先，明确血糖控制目标。应将患者血液透析前随机血糖(或餐后2 h血糖)控制在180～200 mg/dL以下、GA水平控制在20.0%以下[12]。其次，加强血糖监测。接受胰岛素治疗者，应监测血液透析前、后血糖；口服降糖药者，应每周监测一次血液透析前血糖；血糖控制良好且无药物治疗者，应每月至少监测一次血液透析前随机血糖；所有D-MHD患者，应每月监测一次GA[12]。再者，透析液葡萄糖水平不可忽视。最佳实践研究[12]建议，接受胰岛素治疗者若血液透析前血糖水平较高，则使用葡萄糖水平相对较高的透析液，以免引起其血液透析中低血糖，血液透析后高血糖。最后，发生高血糖或低血糖时要及时处理。若透析开始时血糖≥500 mg/dL，建议皮下注射小剂量(2～4单位)短效胰岛素，2 h内复测血糖；若血液透析前血糖<60 mg/dL或出现低血糖症状，应口服5～10 g葡萄糖或注射20 ml 50%葡萄糖溶液，每30～60 min复测血糖[12]。

3.2.2 年龄 为不可干预因素。本研究中，年龄与整体认知、注意/计算力和延迟回忆评分呈负相关。以往研究[17]也发现,年龄对认知障碍的不利影响，这可能与大脑微血管结构和功能在老化过程的不断衰退有关。这提示医务人员应尽早关注年长D-MHD患者的认知水平。

3.2.3 性别 为不可干预因素。本研究中，女性患者认知水平较差。Li等[18]的研究也有类似发现，这可能与绝经后女性体内雌激素水平急剧下降有关；因为雌激素对大脑具有保护作用，它的下降可能引起大脑代谢缺陷，增加认知障碍发生的可能性。这提示，应多关注女性D-MHD患者的认知水平，尤其是绝经期患者，做好认知障碍早期筛查工作。

3.2.4 文化程度 为不可干预因素。本研究中，文化程度与整体认知、视空间/执行功能、注意/计算力和抽象功能呈正相关。文化程度较低者主动寻求知识的动力和能力不足，脑细胞缺乏刺激、长期处于欠活跃状态而导致认知功能不断下降[17]。故建议医务人员基于患者文化程度制订个性化健康教育计划，多鼓励文化水平较低者主动寻求疾病相关知识，促进和改善其大脑认知能力。

3.2.5 糖尿病病程 为不可干预因素。本研究中，糖尿病病程与命名评分呈负相关。Alichniewicz等[19]提出，认知障碍可发生在糖尿病早期阶段，严重程度随病程延长而不断加重。可能由于病程较长者长期处于慢性高血糖和代谢障碍的状态，造成神经元损害、认知功能衰退[14]。故医务人员应对糖尿病初期患者进行认知功能评价，以期早诊断、早治疗。