伴荨麻疹样皮疹的新型冠状病毒肺炎一例

杨婷 石年 田黎明 黄朝卫 解翠林 刘娟 韩瑞

1鄂东医疗集团黄石市中心医院 湖北理工学院附属医院皮肤科，湖北黄石435000；2湖北中医药大学附属中西医结合医院 华中科技大学附属武汉中西医结合医院 武汉市第一医院皮肤科430022；3 湖北中医药大学附属中西医结合医院 华中科技大学附属武汉中西医结合医院 武汉市第一医院放射科430022

患者女，49 岁，因全身红斑伴痒痛4 d、发热3 h 于2020年1月17日就诊。患者4 d前躯干、四肢出现水肿性红斑，自觉瘙痒，左侧腋下见片状红斑，自觉刺痛，未见水疱，大部分皮疹24 h 内不能完全消退。3 d 前于黄石市中心医院门诊诊断为荨麻疹？荨麻疹性血管炎？带状疱疹？予口服抗组胺药，外用药物对症止痒治疗2 d，病情控制不佳，皮疹仍反复发作，且皮疹面积逐渐增大。1 d 前自觉乏力、咽干、畏寒，体温未测。17 日下午出现发热（38 ℃）伴关节酸痛、乏力、咽干，皮疹继续增多，瘙痒明显，部分皮疹有触痛不适，再次就诊。患者有高血压和高血脂病史，近2个月无武汉出入史，无进食或接触野生动物史。5年前有急性荨麻疹发作病史，治愈后至本次就诊前一直未复发。起疹前半月无新药摄入史。否认食物过敏史。

体检：体温38 ℃，全身未触及淋巴结，咽部稍充血，各系统检查未见异常。皮肤科检查：全身可见大片形态各异、大小不一的水肿性红斑，部分皮疹融合成片（图1），皮温稍高，部分皮疹触痛（+），皮疹以躯干和掌跖为主。

实验室检查：1 月17 日血常规检查无异常，C 反应蛋白23.12 mg/L，胸部X 线片未见异常影像（图2）。1 月18 日血常规检查示白细胞3.17×109/L，单核细胞比例0.016，淋巴细胞计数0.64 × 109/L，C 反应蛋白33 mg/L，红细胞沉降率32.0 mm/1 h，乳酸脱氢酶282 U/L（参考值120 ～250 U/L）、补体C3 660 mg/L（800 ～1 850 mg/L），IgE 正常，大小便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、降钙素原均无异常。咽拭子：甲型、乙型流感病毒抗原检测（胶体金法）阴性，乙型肝炎表面抗体阳性，抗HIV抗体阴性。

入院诊断：急性荨麻疹？荨麻疹样血管炎？

治疗过程：1月17日予口服富马酸卢帕他定片10 mg/d，静脉滴注地塞米松7.5 mg/d，外用炉甘石洗剂止痒，并予补钾、护胃等对症治疗，治疗期间偶有少许新发水肿性红斑，原有皮疹大部分呈离心性消退，完全消退需24 h 以上。入院第3 天皮损基本消退，无色素沉着及脱屑，无发热，出现咽干不适。入院第5天地塞米松减量为5 mg/d，患者夜间再次出现低热（37.8 ℃）、气短、全身酸痛不适、少许流涕，次日患者自述深呼吸时背部左侧牵拉痛，无其他不适，一般情况可。随后几天患者一直高热、气短、胸痛、乏力、咽干不适。

图1 患者腹部、大腿可见形态各异、大小不等的水肿性红斑，部分皮疹融合成片 图2 患者胸部X 线片（1 月17 日）未见异常影像 图3 患者肺部CT 影像 3A：1 月22 日，右肺中叶及下叶散在磨玻璃密度影；3B：1月25日，双肺磨玻璃密度影较前增多，范围明显扩大

追问病史，患者自1月9-17日密切接触武汉某大学放假归来的女儿［无临床症状，且后期检测示新型冠状病毒（SARS⁃CoV⁃2）核酸和抗体均为阴性］。完善肺部CT（图3A）检查示双肺磨玻璃影，考虑肺间质性病变，病毒性肺炎？呼吸内科会诊考虑病毒性肺炎，建议患者单间隔离，使用经验性方案治疗，即盐酸莫西沙星片0.4 g每日1次、阿比多尔分散片0.2 g每日3次及双氯芬酸钠。入院第7天呼吸道9种病原体（嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、立克次体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒）检测均阴性，血培养阴性，天冬氨酸转氨酶89 U/L，丙氨酸转氨酶142 U/L。入院第9天，患者持续高热，复查肺部CT（图3B）示双肺磨玻璃影较前增多，考虑肺间质性病变，病毒性肺炎？当日行SARS⁃CoV⁃2 咽拭子检测，结果阳性，将患者转至黄石市传染病医院进一步治疗。

转院时诊断：新型冠状病毒肺炎（COVID⁃19），病毒疹，荨麻疹？肝功能异常。

讨论 SARS⁃CoV⁃2 感染的临床表现在被不断地认识和更新中［1］。Guan 等［2］分析中国1 099 例确诊患者，仅2 例提及皮疹表现，但没有描述皮疹发病时间和具体皮疹表现。意大利学者Recalcati［3］纳入15 d 内无用药史的88 例COVID⁃19确诊患者，18例（20.4%）出现皮肤表现，其中8例发病时皮肤即受累，10例入院后出现皮肤受累，表现为红斑样皮疹（14 例）、泛发性荨麻疹（3 例）和水痘样水疱（1 例），推断COVID⁃19 可能与其他常见病毒感染疾病类似也有皮肤表现。目前报道的COVID⁃19 的皮肤改变还有类似登革热淤点［4］、冻疮样皮疹［5］以及短暂性网状青斑［6］等。EB病毒感染可伴发一系列的高度可变皮肤表现，目前报道的SARS⁃CoV⁃2感染的相关皮疹与EB病毒感染后的皮疹病谱重叠比例高［7］，且SARS⁃CoV⁃2感染的皮肤表现可出现在感染的不同时期，可早于、同时或晚于其他症状出现［8⁃9］。

本例患者的荨麻疹样皮疹与SARS⁃CoV⁃2 感染的关系有两种可能，急性荨麻疹并发SARS⁃CoV⁃2 感染或SARS⁃CoV⁃2感染的皮肤表现或前驱症状。首先，本例患者皮疹出现在发热前，而通常病毒感染为发热数天后出现皮疹［10］；其次，患者皮疹瘙痒明显，而病毒感染所致的皮疹一般瘙痒程度轻微或无瘙痒症状；最后患者既往曾有急性荨麻疹病史。因此本例患者不能完全排除急性荨麻疹合并SARS⁃CoV⁃2感染。

关于第二种可能，从流行病学调查来看，本例患者皮疹出现后的主要活动区域及皮肤症状出现后门诊、住院期间接触过的人员均未发现确诊病例，因此本例患者很可能在荨麻疹样皮疹出现前有病毒接触史。从发病时间看，SARS⁃CoV⁃2 感染的潜伏期一般1 ～14 d，平均4 d［2］，本例患者出现皮疹后第3 天有乏力和畏寒，第4 天有低热、咽干、疲乏、肌肉酸痛等SARS⁃CoV⁃2感染的常见早期症状［2］，提示荨麻疹样皮疹发生前可能已处于SARS⁃CoV⁃2感染的潜伏期，而皮肤症状可能为SARS⁃CoV⁃2的早期症状，出现在疾病的前驱期或亚临床期［4，8⁃9，11］。Tang等［9］总结了PubMed数据库中报道的60例SARS⁃CoV⁃2感染的皮肤表现特点，3例皮肤症状出现在前驱期或亚临床期。Gunawan 等［11］报道1 例荨麻疹皮疹发生2 d后出现发热和呼吸道症状的确诊病例，与本例患者有相似处，以皮肤症状为SARS⁃CoV⁃2感染后的首发症状。Amatore 等［12］报道1 例仅有荨麻疹伴发热表现的COVID⁃19的患者，皮疹7 d后消退，病程中未出现其他系统症状，该患者的皮肤表现、皮疹分布以及症状持续时间均与本文患者类似。西班牙皮肤性病学学会2020年4月对合并皮肤表现的SARS⁃CoV⁃2 感染患者进行全国性病例收集，234例确诊患者中49例（21%）有荨麻疹表现，2例（4%）皮疹表现为首发症状，提示少数SARS⁃CoV⁃2感染患者以皮肤表现为首发症状［8］。从临床症状看，本例荨麻疹样皮疹持续时间均超过24 h，皮疹消退后无色素沉着，患者排除食物、药物和免疫系统疾病所致的荨麻疹，因此，病毒感染为本次荨麻疹发作的病因可能性较大。SARS⁃CoV⁃2 感染后的皮疹不同于普通病毒疹，可以出现瘙痒症状［8⁃9，12］。从实验室检查看，患者出现皮疹后第4日（收入院当日）血常规正常，C反应蛋白升高，第5日（入院第2天）血常规白细胞和淋巴细胞降低（提示此时病毒感染可能已致实验室检查异常，但医务人员倾向排查结缔组织病，未进一步完善病毒感染相关检查），C 反应蛋白、红细胞沉降率、乳酸脱氢酶升高，降钙素原正常，入院第7天出现复查肝功能异常，但IgE正常，其中白细胞和淋巴细胞降低、乳酸脱氢酶升高、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶升高均是新型冠状病毒肺炎常见的异常实验室指标［2，13］，提示本例为病毒感染可能性大。按疾病的一元论思维，本例荨麻疹样皮疹可能为病毒感染所致，因其病程（约7 d）与文献［8］报道的荨麻疹皮疹平均病程为6.8 d相似，且因未进行有效的抗病毒治疗，荨麻疹样皮疹虽然消退，但病毒进一步侵犯内脏系统，在激素减量后当晚（住院第5 天）患者再次出现发热症状，肺炎等其他症状也进一步显现。

综上所述，本例荨麻疹样皮疹为SARS⁃CoV⁃2感染的皮肤表现可能性大，但不能完全排除两种疾病并发的可能。荨麻疹的病因复杂，包括食物、吸入物、药物、感染以及免疫等多种因素，感染作为外源性因素在荨麻疹发生中的作用较隐匿，多数情况下临床无法确定荨麻疹的发作与感染是否存在必然的关系［13］，同时也不能排除是否合并其他原因诱发荨麻疹。本文旨在提示SARS⁃CoV⁃2 感染可能存在皮肤表现，但皮疹表现存在多样性和高度可变性，同时可出现在感染的不同时期。在疫情期间皮肤科医生在临床诊断中需要考虑到SARS⁃CoV⁃2感染，密切关注皮疹变化和随访患者病情转归。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突