皮秒翠绿宝石激光与超脉冲CO2点阵激光治疗面部萎缩性痤疮瘢痕的疗效与安全性比较

张孟丽 房静 吴秋菊 林彤

中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病医院激光科，南京210042

痤疮是临床最常见的毛囊皮脂腺慢性炎症性疾病，好发于面部、胸背部等皮脂溢出部位。由于对毛囊皮脂腺及周围组织的炎性破坏，痤疮常常会产生瘢痕，影响容貌，对患者社交活动及心理健康造成不利影响，降低患者的生活质量［1］。临床上有多种激光手段可以改善痤疮瘢痕，如激光磨削、剥脱性点阵激光、非剥脱点阵激光等［2⁃3］。近年来，皮秒激光被应用于临床，在多种色素性皮肤疾病［4］如文身［5］、太田痣［6］、雀斑［7］等方面取得良好的临床疗效。研究显示，皮秒翠绿宝石激光还可通过FOCUSTM衍射微透镜阵列（diffractive lens array）产生非剥脱性点阵激光，用于治疗各类瘢痕［8⁃9］、光老化等［10］。我们采用前瞻性、半脸对照研究，比较翠绿宝石皮秒激光（简称皮秒激光）点阵模式与超脉冲CO2点阵激光（简称CO2点阵激光）治疗面部萎缩性痤疮瘢痕的疗效与安全性。

对象与方法

一、研究对象

2015 年10 月至2017 年10 月在中 国医学科学院皮肤病医院激光科收集面部萎缩性痤疮瘢痕患者。入选标准：面部对称性萎缩性痤疮瘢痕患者，年龄≥18 岁，能够理解并自愿签署书面知情同意书，能够按要求完成治疗及随访。排除标准：具有瘢痕疙瘩病史，治疗前6个月内有口服维A酸药物史、面部注射与填充史、激光或射频治疗史，有光过敏病史及服用光敏性药物史，对利多卡因过敏，凝血功能异常，治疗前3个月内有口服糖皮质激素及免疫抑制剂史，恶性肿瘤患者，孕妇及哺乳期妇女，面部有活动性单纯疱疹者等。本研究通过中国医学科学院皮肤病医院伦理委员会批准（批件号2015⁃KY⁃019）。

二、治疗方法

1.治疗前准备：治疗前告知患者本研究存在的益处与风险，获取患者知情同意书。清洁面部治疗区皮肤并去除治疗区多余毛发。每次治疗前及随访时在固定光源条件下对患者面部进行拍照（正位及左右侧45 度斜位照片）（EOS 70D，日本Canon公司）。治疗前在治疗区外涂复方利多卡因乳膏（10 g/支，每克含丙胺卡因25 mg与利多卡因25 mg，北京紫光制药有限公司）并封包约1 h。治疗前清除复方利多卡因乳膏并用聚维酮碘消毒。医生配戴护目镜，患者配戴眼罩。

2.激光治疗：所有患者右侧面部痤疮瘢痕采用755 nm 翠 绿 宝 石 皮 秒 激 光（PicoSureTM，美 国Cynosure 公司）微透镜阵列手具（点阵模式）治疗，能量0.71 J/cm2，光斑6 mm，频率5 Hz，脉宽750 ps，每次治疗扫描5遍；患者左侧面部痤疮瘢痕均采用超脉冲CO2点阵激光（Lumenis Ultra Pulse system，美国Lumenis公司）Deep FX手具治疗，能量15 mJ/cm2，点阵密度15%，每次治疗扫描1遍。两种激光的治疗参数均根据文献及前期预实验设定［10⁃11］。所有患者均治疗3次，2次之间间隔2个月，治疗结束后2 ～3个月随访。

3.治疗后护理：术后面部两侧瘢痕治疗区均外涂1%金霉素软膏1 周，1 周内治疗区不能清洗，并注意防晒。

4.疗效评价：主要临床疗效指标为瘢痕评分，由两位未参与治疗的皮肤科医生在治疗前以及所有治疗和随访完成后根据照片和ECCA（échelle d′éva physicians′luation clinique des cicatrices d′acné）权重评分表对患者两侧面部的瘢痕程度分别评分，取平均值进行统计分析。ECCA权重评分方法［11⁃12］如下，①a 值：按照瘢痕性质分类，V 形瘢痕即点状萎缩性瘢痕，直径< 2 mm，权重分为15（a1）；U 形瘢痕，直径2 ～4 mm，边缘锐利，权重分为20（a2）；M形瘢痕，直径>4 mm，边缘多不规则，权重分为25（a3）；②b 值：瘢痕密集程度定量分，无瘢痕计0 分，≤5处瘢痕1分（b1），>5处且≤20处瘢痕计2分（b2），＞20处瘢痕计3分（b3）；③最终瘢痕评分为所有ax×bx 结果之和（x介于1 ～3）。次要临床疗效指标主要是患者在末次随访时根据四分法［8］分别对面部两侧瘢痕改善情况进行自评的得分。其中，1 分为改善0 ～25%（无改善或轻度改善）；2 分为改善26%～50%（中度改善）；3分为改善51%～75%（明显改善）；4分为改善76%～100%（显著改善）。

5.不良反应：每次治疗结束即刻，患者根据10分疼痛视觉量表［13］（0 ～10分），对两种治疗的疼痛程度分别评分。此外，每次治疗和随访时，医生记录患者左右面部在前次治疗后出现的各种不良反应如红斑、水肿、出血或渗液、结痂及色素沉着等，并根据四分法［14］（0分=无，1分=轻度，2分=中度，3分=重度）评估不良反应。在所有治疗和随访完成后，由两位未参与治疗的皮肤科医生整理患者的所有不良反应。

三、统计分析

结 果

一、患者人口学特征

共入组27 例，最终23 例完成试验及随访。4 例退出患者中，1 例因痤疮复发退出，3 例因不能耐受CO2点阵激光治疗疼痛而退出。23 例完成治疗的患者中，男15 例，女8 例，年龄（22±3）岁（19 ～30岁）；皮肤类型为FitzpatrickⅢ～Ⅳ型，其中7 例（30%）是Ⅲ级，16 例（70%）是Ⅳ级。痤疮瘢痕病程为（3.04±2.16）年（0.5 ～10年）。

二、临床疗效

见表1、图1。治疗前皮秒激光组与超脉冲CO2点阵激光侧ECCA 评分差异无统计学意义（t =1.06，P=0.30）。经过3 次治疗，皮秒激光侧ECCA评分较疗前显著下降（t=10.21，P<0.001）；CO2点阵激光侧ECCA 评分较疗前也显著下降（t=7.76，P<0.001）。治疗3 次后，两侧ECCA 评分比较，差异有统计学意义（P=0.001）。

患者自评结果显示，治疗3 次后，皮秒激光侧4 例显著改善，4例明显改善，8例中度改善，7例无改善或轻度改善；而CO2点阵激光侧8例显著改善，7 例明显改善，4 例中度改善，4 例无改善或轻度改善。皮秒激光侧瘢痕改善评分（2.21 ± 1.09）分，CO2点阵激光侧（2.83±1.11）分，CO2点阵激光侧疗效更佳，差异有统计学意义（Z=2.70，P=0.007）。

三、安全性评价

皮秒激光侧患者疼痛评分为（3.71±0.62）分，而CO2点阵激光侧为（6.23±1.06）分，两侧差异有统计学意义（t=11.93，P<0.001）。

表1 皮秒翠绿宝石激光和超脉冲CO2点阵激光治疗萎缩性痤疮瘢痕的ECCA评分比较（分，±s）

表1 皮秒翠绿宝石激光和超脉冲CO2点阵激光治疗萎缩性痤疮瘢痕的ECCA评分比较（分，±s）

侧别皮秒激光侧CO2点阵激光侧t值P值例数23 23治疗前97.93±21.86 95.22±21.56 1.06 0.300治疗后70.98±21.48 58.04±17.63 3.76 0.001 t值10.21 7.76 P值＜0.001＜0.001----

图1 皮秒翠绿宝石激光与超脉冲CO2点阵激光治疗面部萎缩性痤疮瘢痕示例 例1：陈旧性痤疮瘢痕治疗3次后，两侧均得到改善，CO2点阵激光侧改善更显著；例2：新鲜的红色痤疮瘢痕治疗3次后，两侧均得到改善，CO2点阵激光侧改善略微明显

如表2和图2所示，CO2点阵激光治疗后出现轻中度红斑、水肿、渗液及出血，通常需要1 ～4 周消退；治疗后2 ～3 d 开始出现结痂，1 ～2 周逐渐脱落；9 例（39.1%）患者出现炎症后色素沉着，持续1 ～2 个月消退。皮秒激光侧术后仅出现短暂、轻微的红斑和水肿，1 ～3 d消退，未出现渗液、渗血反应；少数患者出现轻微细小的结痂，3 ～5 d脱落；未发现炎症后色素沉着、色素减退等不良反应。

讨 论

目前痤疮瘢痕的治疗方法众多，包括化学剥脱、机械磨削、手术、注射与填充、激光、射频等［15⁃16］。其中，CO2点阵激光作为一种经典的剥脱性点阵激光应用广泛，能有效改善痤疮瘢痕［17⁃18］。但是由于CO2点阵激光直接破坏皮肤，术后可导致较长时间的红斑、水肿、渗血、渗液、结痂以及色素改变等，常常需要数月的恢复，对患者的工作学习带来一定的影响，尤其是治疗后持久的色素沉着是亚洲人种术后非常常见的一个不良反应，这些因素严重影响了这一技术的临床应用。

皮秒激光是近年来激光领域的一大创新技术［4，19］，在多种皮肤疾病尤其是色素性疾病如太田痣等方面具有明确的治疗优势。皮秒激光的脉宽较短，除了能产生光热效应，还能产生较强的光机械效应，因此治疗时皮肤中产生的热量较少，不会对周围组织产生明显的热扩散，炎症后色素沉着风险较低，对于深肤色人群的治疗更加安全。此外，皮秒翠绿宝石激光还通过FOCUSTM衍射微透镜阵列技术，使激光器发射的能量重新聚集形成非剥脱性点阵光束，最终70%的能量发射到面积约10%的皮肤靶组织上，剩余的30%能量均匀分布在周围组织，形成低能量背景区环绕高能量区的能量输送模式，导致皮肤产生激光诱导的光学击穿效应（laser induced optical breakdown）［20］，该效应可通过压力波［21］及细胞因子、信号通路作用［22］间接刺激真皮胶原再生及修复，产生嫩肤作用。由于是非剥脱点阵激光，没有对表皮造成直接损伤，因此术后不良反应轻微。

表2 皮秒翠绿宝石激光与超脉冲CO2点阵激光治疗萎缩性痤疮瘢痕不良反应比较 例

皮秒激光在改善瘢痕、光老化等嫩肤方面［8⁃10］取得了较好的疗效。Brauer等［8］利用翠绿宝石皮秒激光点阵模式治疗痤疮瘢痕，治疗参数为光斑6 mm，能量0.71 J/cm2，频率5 Hz，平均治疗脉冲数3 073个，间隔4 ～8周治疗1次，共治疗6次。仅1例患者术前进行麻醉，平均治疗疼痛评分为2.83，根据四分法评估临床疗效，治疗6 次后1 个月和3 个月时，瘢痕平均改善评分为1.5分和1.4分，不良反应仅为一过性红斑和水肿，2 d 内消退。此外，组织病理学检查显示，与治疗前比较，治疗后3 个月，真皮内弹性纤维长度和密度增加，Ⅲ型胶原及黏蛋白含量增加。Huang等［9］回顾性分析皮秒翠绿宝石激光点阵模式治疗亚洲人群萎缩性痤疮瘢痕的疗效与安全性，治疗光斑6 mm，能量0.71 J/cm2，频率10 Hz，脉宽750 ps，每次治疗扫描4 ～6 遍。结果显示，皮秒翠绿宝石激光治疗2 ～6 次不仅能改善瘢痕质地，对整体皮肤的质地、肤色均有改善作用，平均改善评分为1.4 ～2.3，而且不良反应轻微，主要表现为一过性红斑、治疗区灼热感和疼痛感，炎症后色素沉着发生率4.7%。

图2 皮秒翠绿宝石激光与CO2点阵激光治疗萎缩性痤疮瘢痕后不良反应 皮秒激光侧术后即刻出现轻度红斑水肿，术后第2天缓解；CO2点阵激光侧术后即刻出现中度红斑及轻度肿胀渗液，在术后第14天痂皮完全脱落，但仍有红斑反应

本研究中，我们采用皮秒翠绿宝石激光FOCUSTM点阵手具治疗，光斑6 mm，能量0.71 J/cm2，频率5 Hz，每次治疗扫描5 遍。经过间隔2 个月共3次的治疗，患者痤疮瘢痕的凹陷程度得到明显改善。但是与剥脱性CO2点阵激光比较，皮秒翠绿宝石激光的疗效较低，这与两种治疗手段的作用原理相符合。而从不良反应方面看，皮秒翠绿宝石激光的治疗疼痛感更轻，术后反应更短暂、轻微，对患者生活影响较小，患者依从性更高。因此，从治疗的安全性来看，皮秒激光点阵模式非常适用于深肤色的亚洲患者。

总之，本研究表明，CO2点阵激光与皮秒翠绿宝石激光均可改善面部萎缩性痤疮瘢痕，CO2点阵激光对痤疮瘢痕的改善更佳，在疗效上存在显著优势，但不良反应明显。皮秒翠绿宝石激光治疗更容易耐受，术后皮肤恢复快。临床可根据不同患者的治疗需要进行合理的选择。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突