穴位电刺激对全凭静脉麻醉术后认知功能障碍的影响

吴杨珺，罗会林

(武汉市红十字会医院，武汉 430060)

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction， POCD)是患者手术麻醉后出现的定向、思维、记忆等功能减退的一种中枢神经系统疾病，是全凭静脉麻醉术后的一种常见并发症，其发病机制至今尚未完全清楚[1-2]。随着老龄人口的增多，POCD的发病率逐年增高，严重影响患者的生活质量，给社会和家庭带来了沉重的负担。全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia， TIVA)是指不需任何吸入麻醉药，完全采用复合静脉麻醉药及其他辅助药来对患者实施麻醉的方法。手术过程中所采用的麻醉方法与 POCD的发生相关，有研究表明全凭静脉麻醉可以增加老年患者POCD的发生率，也是老年患者术后阿尔茨海默病(Alzheimer Disease， AD)的潜在危险因险[3-4]。

针灸是中医学的瑰宝，应用于麻醉医学已有60余年历史，1958年8月第一例针刺麻醉完成了小手术，随后心脏手术、颅底手术、胃大部切除手术、全喉切除手术、剖宫产手术等大手术也在针刺麻醉下取得成功[5]。电针、穴位电刺激等就是中医针灸与现代电子科技结合的产物，属于中医学中针灸的范畴。随着科学的进步，越来越多证据证明穴位的电刺激可以诱导产生镇静、镇痛的效果。但穴位电刺激的单独应用尚不能完全达到手术要求的肌松水平。因此，临床上针刺麻醉、穴位电刺激常联合其他麻醉方式达到手术要求的麻醉状态，并减少术后并发症的发生。本课题通过临床病例观察证实穴位电刺激联合全凭静脉麻醉可降低老年患者术后认知功能障碍的发生率。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取武汉市红十字会医院2016年6月－2018年9月拟行择期非心脏外科手术的老年患者84例，按照就诊顺序采用查随机数字表法随机分为穴位电刺激组和对照组，每组42例。分组情况对患者及麻醉医生采取盲法。穴位电刺激组中年龄最小61岁，最大82岁，平均(72±10)岁。对照组中年龄最小62岁，最大81岁，平均(72±9)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经武汉市红十字会医院医学伦理委员会讨论通过。

1.2 纳入标准

①患者及家属知情同意，并签署知情同意书;②年龄≥60岁;③择期手术者。

1.3 排除标准

①术前有认知功能障碍者[术前1 d进行简易精神状态测试(MMSE)，评分≤23分];②麻醉时间≥3 h;③术中失血量≥10%体质量;④小学以下文化程度者;⑤有严重心脑肺疾病、糖尿病史患者;⑥有神经系统功能障碍患者或服用镇痛、镇静药物史患者;⑦肝肾功能异常者;⑧内关穴、合谷穴局部皮肤疾病者。

2 治疗方法

2.1 麻醉方案

患者进入手术室后常规进行多参数心电监测、无创血压监测、无创血氧饱和度监测。建立静脉通道后用异丙酚、瑞芬太尼、阿曲库铵行麻醉诱导，行气管插管后用欧米达麻醉机控制呼吸。术中采用全凭静脉麻醉，靶控给药方式给予异丙酚，血浆靶浓度 2～4 μg，微量泵入瑞芬太尼 10～20 μg/kg·h。术中根据呼吸参数、血流动力学等情况间断追加阿曲库铵维持麻醉深度。手术结束后立即将患者转入复苏室。

2.2 穴位电刺激组

在采用全凭静脉麻醉的基础上，应用穴位电刺激，取患者双侧合谷穴、内关穴[6]，用SDZ-Ⅱ电子针疗仪行低频脉冲治疗。乙醇消毒皮肤后，将凝胶电极片贴于穴位处，麻醉开始时打开电源开关，用疏密波(频率2/60 Hz，强度6 mA)，持续至手术结束。

2.3 对照组

在采用全凭静脉麻醉的基础上，乙醇消毒皮肤后将凝胶电极片贴于穴位处，连接电子针疗仪，但不开通电源。

3 治疗效果

3.1 观察指标

记录术前1天、术后第1天、术后第3天、术后第7天简易精神状态评价量表评分(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表评分(MoCA)。MMSE包括记忆力、定向力、注意力和计算能力、语言能力等，最高得分30分，≥26分为正常，24～26分为轻度认知功能障碍，19～23为中度认知功能障碍，0～18分为重度认知功能障碍[7-8]。MoCA包括定向力、记忆力、视空间、命名、执行力、注意力、抽象能力等，最高得分30分，＞26分为正常。分别根据MMSE、MoCA得分计算POCD发生率。计算患者术前MMSE、MoCA得分的标准差，将术后各项得分差值与术前标准差相比，两项及以上降分值≥1个标准差，则判定为该患者发生POCD[9-10]。记录术中异丙酚、瑞芬太尼、阿曲库铵用量，记录患者苏醒时间、术后呼吸抑制。术后随访2个月了解患者认知功能障碍和其它并发症的发生情况即恶心呕吐发生率、POCD发生率。

3.2 统计学方法

应用SPSS17.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。检验水准为α=0.05。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组麻醉药物用量比较

两组异丙酚、阿曲库铵用量比较差异无统计学意义(P＞0.05);穴位电刺激组瑞芬太尼用量明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组麻醉药物用量比较 (±s)

表1 两组麻醉药物用量比较 (±s)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 阿曲库铵(mg/kg·h) 异丙酚(μg/kg·h) 瑞芬太尼(μg/kg·h)对照组 42 0.39±0.11 118.66±25.43 0.09±0.03穴位电刺激组 42 0.34±0.06 117.92±14.55 0.06±0.021)

3.3.2 两组术后并发症发生率、苏醒时间比较

两组术后均无呼吸抑制发生。两组术后恶心、呕吐症状发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。穴位电刺激组苏醒时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组术后并发症发生率、苏醒时间比较 [例(%)]

3.3.3 两组POCD发生率比较

穴位电刺激组术后第 1天、术后第 3天的 POCD发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后第7天，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。根据两种评估方法计算POCD发生率，同组MoCA评分发生率明显高于MMSE评分发生率(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组POCD发生率比较 [例(%)]

3.3.4 两组术后MMSE、MoCA评分比较

术前1天两组MMSE、MoCA评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。穴位电刺激组术后第1天、术后第3天的MMSE、MoCA评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);术后第7天两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表4 两组术后MMSE、MoCA评分比较 (±s,分)

表4 两组术后MMSE、MoCA评分比较 (±s,分)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 项目 术前1天 术后第1天 术后第3天 术后第7天对照组 42 MMSE 26.92±1.47 18.23±1.66 23.03±1.99 26.58±3.04 MoCA 26.08±1.23 16.86±1.48 21.37±1.26 25.12±2.73穴位电刺激组 42 MMSE 26.74±1.68 24.81±1.951) 25.97±2.121) 26.35±2.43 MoCA 26.31±1.25 23.09±1.151) 24.41±1.981) 25.63±2.18

4 讨论

术后认知功能障碍(POCD)是全凭静脉麻醉术后常见的并发症，老年人发病率明显高于年轻人[11]。POCD是一种轻微思维过程紊乱，表现为记忆能力、语言理解能力、社会能力、注意力下降等[12]。大部分患者为短期出现，可恢复成正常状态，但也有少数患者发展为持续性认知功能障碍，对患者造成不良影响。麻醉方式、麻醉药物的用量、手术类型、年龄、神经系统原发病等都是 POCD的发病因素[13]，其中老年是决定性因素，随着年龄的增长，POCD发生率增高。目前POCD发生机制包括中枢神经系统炎症反应增加、突触功能下降、中枢胆碱能系统功能障碍、蛋白功能异常、载脂蛋白E增加等，但都不能完全解释其发病机制[14]。麻醉可能引发体内的炎症反应，增加炎症细胞水平和炎性因子的释放，特别是海马组织炎症反应水平的升高增加了POCD的发生率[15]。研究表明在静脉和吸入两种不同麻醉方式中，老年患者采用吸入麻醉时，ApoE4蛋白与POCD的发生密切相关[16]。有学者[17]认为全身麻醉对老年骨科手术患者术后短期认知功能的影响明显大于硬膜外麻醉。较之全身麻醉，椎管内麻醉可以显著缩短老年患者手术时间、睁眼时间、语言陈述时间，减少麻醉药用量，并且患者精神状态和认知功能的影响更低[18]。

中医学认为POCD的发病机制主要为肾精亏虚[19]。针灸镇痛作用明显。本研究中应用的穴位电刺激就是属于中医学针灸的范畴。针灸可以有效减少麻醉术中用药，减轻术后恶心呕吐、疼痛、认知功能障碍的发生率。内关、合谷穴是手术中辅助麻醉的常用穴位，具有良好的镇痛作用[20-21]。研究显示对老年全麻手术患者采取电针刺激，可以有效控制患者术后认知功能障碍的发生，降低哮鸣音发生率，抑制患者脑内胆碱酯酶活性的同时增加脑内乙酰胆碱含量，恢复胆碱能神经功能，达到控制POCD发病率的目的[22]。

目前，国内外用于评估术后认知功能障碍的方法有谵妄评定表(CAM-CR)、简易精神状态评价量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)和视觉模拟量表(VAS)等，从不同角度评估患者定向力、思维、记忆、语言能力等。其中较常用的为 MMSE、MoCA。两者相比，MMSE对非痴呆患者的认知功能损害检出敏感性较低，容易漏诊[23-24]。有研究认为，MoCA是一种良好的认知功能障碍筛查工具，其对早期认知功能障碍的检出率较高，对轻度认知功能障碍评估优于MMSE[23，25]。

本研究结果显示在麻醉用药方面，穴位电刺激组、对照组异丙酚及阿曲库铵用量比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而穴位电刺激可以减少瑞芬太尼用量，差异有统计学意义(P＜0.05);穴位电刺激在术后恶心、呕吐症状发生率方面的作用不显著(P＞0.05);穴位电刺激组有助于缩短苏醒时间，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05);穴位电刺激组降低术后第1天、术后第3天的患者认知障碍发生率、提高MMSE、MoCA评分(P＜0.05)，对术后第7天POCD发生率、MMSE评分、MoCA影响不显著(P＞0.05)。根据MMSE、MoCA两种不同的评估方法计算POCD发生率，MoCA评分发生率明显高于MMSE评分发生率(P＜0.05)，提示MoCA评估法术后认知功能障碍检出敏感性较MMSE评估法高。本研究提示内关、合谷穴穴位电刺激辅助全凭静脉麻醉，在一定程度上可以减少瑞芬太尼用量、缩短苏醒时间，降低患者术后认知功能障碍发生率。MoCA评估法术后认知功能障碍检出敏感性可能高于MMSE评估法。