原发皮肤NK/T细胞淋巴瘤2例临床病理分析

李 琛，吴燕妮，刘广珍，刘小芳，李凤朝，刘 慧

结外NK/T细胞淋巴瘤(鼻型)是一种与EB病毒感染相关的侵袭性极强的细胞毒性淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的2%～10%[1]，预后较差，中位生存期不超过12个月[2]。原发皮肤的NK/T细胞淋巴瘤是以皮肤NK/T细胞淋巴瘤为初始表现的淋巴瘤，首次诊疗无其他皮肤外受累证据[3]，原发皮肤的NK/T细胞淋巴瘤虽然具有特征性的病理改变和临床行为，但极其罕见，缺乏单中心或多中心的研究，易误、漏诊。本文收集2例原发皮肤的NK/T细胞淋巴瘤并复习相关文献，分析其临床病理学特征、免疫表型，探讨其诊断及鉴别诊断，为临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料收集徐州医科大学附属医院诊治的2例下肢皮肤NK/T细胞淋巴瘤，由病理科3名高年资医师独立对病例全部病理切片进行重新复习，再仔细复习临床病史及影像学资料。

1.2 试剂与方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水、透明、浸蜡、包埋、切片，二甲苯脱蜡和梯度乙醇脱水，苏木精5 min，1%盐酸乙醇1～3 s，0.5%伊红1～3 min，中性树胶封固，光镜下观察。免疫组化染色采用EnVision法，一抗包括CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD10、CD19、CD20、CD21、CD22、CD23、CD25、CD43、CD56、BCL-2、BCL-6、Pax-5、Perforin、TIA-1，均购自北京中杉金桥公司。对组织进行抗原修复，具体操作步骤严格参照试剂盒说明书进行。染色设阳性、阴性对照，阳性对照采用已知阳性切片，用PBS代替一抗做阴性对照。免疫组化结果采用双盲法阅片，以细胞膜线性沉着，胞质或胞核有棕黄色颗粒沉着为阳性。原位杂交采用地高辛染色液试剂盒，经过脱蜡、酶处理、滴加探针，PBS冲洗，滴加HPR标记的地高辛抗体，孵育、冲洗、染色等步骤，阳性染色定位于细胞核，染色中设阴性及阳性对照。

2 结果

2.1 临床特征例1年龄为52岁，例2年龄为92岁，下肢单发或多发溃疡，病程0.5～1年，起初表现为皮肤硬结或肿物，暗红色，体积逐渐增大，后逐渐溃烂，溃疡形成，最大径7～15 cm，疼痛剧烈。病程较长者，逐渐扩散出现下肢多处溃疡伴脓液渗出，周缘皮肤呈暗红色，皮温稍高。2例均无家族史及既往病史。2例肿瘤均累及皮下组织，病程中白细胞均有不同程度增高，骨髓穿刺细胞学未见异常，临床手术采用溃疡组织切除、皮瓣转移成形术及中厚皮移植。例1患者病理确诊后采用DDGP化疗方案(培门冬酶、吉西他滨、奈达铂、地塞米松)，行1个周期化疗后，肿瘤体积缩小，化疗3个周期后行放疗，4个月后再行DICE化疗方案(地塞米松、异环磷酰胺、美司那、依托铂苷)6次，第7次化疗前，患者出现骨髓受累，整个病程2年半，治疗后2年死亡；例2未行化疗，1年后再度出现硬结、溃疡，行清创+皮瓣成形术滑动皮瓣移植术，现患者一般状况尚好，病程2年半，仍健在。

2.2 病理检查

2.2.1眼观 2例送检标本均为带皮组织，最大径5～7 cm，1例皮肤溃疡，1例皮肤上可见隆起型肿物，表面溃疡形成，送检组织溃疡最大径2～3.5 cm，切面灰白、灰红色，质软。

2.2.2镜检 肿瘤细胞淋巴样，呈片状生长，细胞间界限不清，细胞核大小为2～3个小淋巴细胞的体积。核形状不规则，可见扭曲的核、胚胎样核，核染色质粗糙，核仁不明显。胞质较丰富、透明(图1)，核分裂象10～20个/10 HPF。肿瘤有围血管生长趋势，可见血管壁坏死(图2)。皮肤表面乳头状瘤样增生伴角化过度及假上皮瘤样增生(图3)，真皮肿瘤细胞弥漫性浸润，侵犯皮下脂肪组织，同时伴大片坏死溃疡形成，可见肿瘤内粗大的胶原纤维穿行其中，偶见多核巨细胞反应，背景可见小淋巴细胞、中性粒细胞及红细胞外渗等。

2.3 免疫表型肿瘤细胞CD3ε(图4)、CD56(图5)均呈弥漫强阳性，CD2、CD43、Perforin、TIA-1均呈阳性，CD7、CD4、CD8均呈局部阳性，且两者阳性率差异较小，其中1例CD30阳性，1例BCL-2阳性，CD20、Pax-5、CD10、BCL-6、ALK均阴性，CD21、CD23残存的滤泡树突网阳性，Ki-67增殖指数60%～70%。

2.4 原位杂交检测肿瘤细胞EBER弥漫阳性(图6)。

3 讨论

结外NK/T细胞淋巴瘤(鼻型)是一种NK细胞起源的淋巴瘤，少部分为T细胞起源。NK/T细胞淋巴瘤80%位于鼻腔，仅20%发生在非鼻区(皮肤、胃肠道、睾丸、唾腺等)。NK/T细胞淋巴瘤在亚洲和南美洲的发病率高，占东亚淋巴瘤的3%～10%，西方国家不足1%，我国患者的中位发病年龄为40岁，主要发生于成人，儿童少见[4]。WHO将原发皮肤的淋巴瘤定义为肿瘤性淋巴细胞浸润皮肤，诊断时无淋巴结或其他组织器官累及的淋巴瘤，与系统性淋巴瘤相比，具有独特的临床行为。原发皮肤的NK/T细胞淋巴瘤临床罕见，需通过PET/CT等手段严格排除外鼻的病灶，本组2例初诊时临床及影像学均未查到鼻部或其他器官脏器的NK/T细胞淋巴瘤。

原发皮肤NK/T淋巴瘤的主要组织学特征与鼻NK/T细胞淋巴瘤的形态基本一致[5]：肿瘤性淋巴细胞呈结节性或弥漫性分布，侵犯表皮、真皮和皮下，造成细胞毒性损伤。血管破坏、血管中心生长为显著特征，并伴有坏死。肿瘤细胞小到中等，绝大多数细胞中等大小，多形性，染色质较粗糙，常见小淋巴细胞、组织细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等浸润。累及皮下组织时，非常类似脂膜炎样T细胞淋巴瘤。

原发皮肤NK/T细胞淋巴瘤免疫组化标记CD3ε、CD2、CD56、细胞毒蛋白(TIA-1、粒酶素B、穿孔素)胞质阳性，CD5阴性。CD56阴性的NK/T细胞淋巴瘤原发于皮肤者非常罕见，诊断需慎重，需借助细胞毒蛋白和EBER阳性来判断[6]，如果两者均不支持，则应归入外周T细胞淋巴瘤[7]。CD56阳性也不能诊断NK/T细胞淋巴瘤，有相当一部分外周T细胞淋巴瘤存在CD56阳性。同样仅有EBER阳性，也只能诊断EBER阳性的外周T细胞淋巴瘤，非特指。本组2例均为CD56阳性，同时细胞毒性标记阳性，EBER阳性，初诊时无身体其他部位肿瘤病灶，原发皮肤NK/T细胞淋巴瘤诊断明确。其中1例肿瘤表达CD30，需与CD30阳性的皮肤淋巴瘤鉴别。遗传学显示：NK细胞缺乏由重组基因编码的细胞特异性抗原受体，NK细胞表面无抗原识别受体，无TCR基因重排。

原发下肢皮肤的NK/T细胞淋巴瘤需与上皮性及其他淋巴造血系统肿瘤鉴别。(1)鳞状细胞癌：本组2例镜下均表现为鳞状上皮的假上皮瘤样增生，上皮脚不规则，棘层细胞过度增生，角化过度形成类似角化珠样结构。因溃疡、炎症等刺激表皮的原因导致鳞状上皮细胞具有不典型性，形态学酷似高分化鳞状细胞癌，但高分化鳞状细胞癌通常具有原位鳞状细胞癌区域，鳞状上皮异型性明显，核分裂象活跃，有促纤维结缔组织反应，且无肿瘤性淋巴细胞。(2)外周T细胞淋巴瘤，非特指：外周T细胞淋巴瘤异型性明显，常伴全身淋巴结肿大及B症状，可有累及皮肤黏膜的单发肿瘤，表达T细胞标志物，且通常有部分T细胞标记缺失，虽然一部分病例中CD56可阳性，但一般EBER呈阴性。原发皮肤NK/T细胞淋巴瘤一般无明显的系统性淋巴瘤表现，且原位杂交EBER阳性。(3)弥漫大B细胞淋巴瘤：其是发病率最高的淋巴瘤类型，有特征性肿瘤细胞中心母、免疫母细胞等，细胞体积较大，表达B细胞抗原标志物，在形态学与免疫表型上与NK/T细胞淋巴瘤有差异。NK/T细胞淋巴瘤主要是透明胞质或扭曲核为特点的NK细胞为主。但需注意淋巴结标本处理过程中，不当的操作(如固定不够)可导致细胞形态学差异不突出，难以鉴别。本组2例均发生在下肢皮肤，EBER阳性，原发性皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤或老年EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤也可发生在皮肤，通过免疫组化可进行鉴别。(4)皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤：两者均为发生在皮下的T细胞标记阳性的肿瘤，且细胞毒标记均阳性，但皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤临床进展缓慢，肿瘤性淋巴细胞围绕脂肪细胞紧密排列成花环状[8]，CD8常阳性，EBER、CD56均阴性，常见TCR基因重排，NK/T细胞淋巴瘤通常无TCR重排。(5)晚期蕈样霉菌病：进展较缓慢，属于惰性淋巴瘤，早期以皮损为表现，肿瘤细胞侵犯表皮，可见Pautrier微脓肿，进展期会在真皮皮下形成硬结肿物，组织形态、免疫表型和TCR基因重排检测均与NK/T细胞淋巴瘤不同[9]。通过仔细询问病史，结合患者皮损和免疫表型及TCR检测，可做出诊断。(6)原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤：慢性病程，可有病变间歇期，部分可自动消退。两者肉眼均可见结节或溃疡，病变主要在真皮及皮下，间变性大细胞淋巴瘤细胞为多形性间变的大细胞，CD30阳性，细胞毒相关标志物阳性，CD56阴性。遗传学有TCR基因重排。本组1例CD30阳性，结合免疫表型和EBER可与其鉴别。(7)皮肤感染性病变：皮肤溃疡，流脓，炎症细胞浸润，缺乏具有异型性的肿瘤性淋巴细胞，有外伤或病原体的感染史。

①②③④⑤⑥

皮肤NK/T细胞淋巴瘤通常采用化疗、放疗和造血干细胞移植等方法治疗，手术切除肿瘤对治疗的作用有限。放疗早期效果较好，晚期效果较差。NCCN指南使用SMILE化疗作为局部NK/T细胞淋巴瘤一线治疗方案的序贯化疗，有报道称其毒性较低，疗效良好[10]。本组例1采用积极的化疗和放疗，尽管肿瘤一度缩小，但最终肿瘤累及骨髓，患者死亡；例2患者采用溃疡切除、姑息换药治疗的方法维持生存。NK/T细胞淋巴瘤大多数侵袭性强，但由于病变罕见，且存在个体差异，本组例2生存时间较长的原因，可能需累积更多病例进一步分析；放、化疗在杀伤肿瘤的同时，对其不耐受可能是患者致命的原因，所以强调个性化治疗是非常必要和迫切的。除传统药物和物理治疗，许多新的靶向药物正在研究，有文献报道抗CD38抗体、抗CD30抗体对个别病例具有良好的疗效[11]，本组中1例CD30高表达，是否这类患者有望从其抗体药物中获益，还需更多的临床研究。此外，NK/T细胞淋巴瘤与EB病毒感染密切相关，宿主免疫应答与EB病毒之间的平衡一旦被破坏，可导致包括B、T、NK细胞在内的淋巴组织增生性病变，研究表明NK/T细胞淋巴瘤患者治疗过程中检测外周血EB病毒含量是观测治疗效果及预后的重要指标[12-13]。另外，EB病毒靶向免疫治疗正在开发中，有可能成为淋巴瘤治疗新的突破[14]。