彩色超声引导下经外周静脉穿刺的中心静脉导管置管术的应用

赵晓明，朱媛（通信作者），徐宁，许昌，杜英东

1 解放军第九七〇医院健康医学科 （山东烟台 264002）；2 解放军第九七〇医院军人诊区 （山东烟台 264002）；3 滨州医学院烟台附属医院护理部 （山东烟台 264000）；4 烟台市毓璜顶医院肝胆外科 （山东烟台 264000）；5 解放军第九七〇医院肝胆外科 （山东烟台 264002）

近年来，随着我国人民生活方式以及生活压力的增加，各种恶性肿瘤的发病率也不断升高。化疗作为临床治疗恶性肿瘤患者的常用方法，能够有效抑制肿瘤进一步生长[1]。但是化疗药物具有较高的刺激性，容易引起静脉炎、穿刺点红肿渗出等问题，对患者的生命质量造成较大的影响。因此，需要寻找有效的方法来减少化疗药物对血管壁的影响。经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）置管术是一种建立血管通路的方法，具有创伤小、安全性高、保留时间长的优势，目前在化疗治疗中得到广泛应用[2]。传统PICC 置管术主要是采取盲穿法，容易引起各种穿刺损伤，影响了管道的使用时间，增加了患者的痛苦。近年来，随着影像学技术的不断发展，超声引导下PICC 置管术在临床得到了推广使用。超声引导下能够实时观察静脉及周围组织的解剖结构，从而减少穿刺相关并发症的发生[3]。本研究分析彩色超声引导下PICC 置管术的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月我院收治的行化疗的200例恶性肿瘤患者，按照分层随机法分为两组，每组100例。观察组男52例，女48例；年龄37～82岁，平均（62.4±10.6）岁；胃癌19例，肝癌20例，肺癌15例，结直肠癌11例，白血病10例，乳腺癌9例，宫颈癌9例，淋巴癌7例。对照组男51例，女49例；年龄34～83岁，平均（64.2±11.2）岁；胃癌20例，肝癌21例，肺癌17例，结直肠癌9例，白血病8例，乳腺癌8例，宫颈癌9例，淋巴癌8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

纳入标准：首次行化疗的恶性肿瘤；预期生存期大于半年。排除标准：外周血管病变、凝血系统异常以及精神疾病的患者。

1.2 方法

两组化疗期间均给予PICC 置管术。

对照组采取传统置管法：选取肘关节2～4 cm 处作为穿刺点，采取直进直退的穿刺方法，若要改变方向需要将针尖退到皮下之后再改变方向，避免损伤血管。

观察组采取彩色超声引导下置管法：采用GE 公司生产的彩色超声仪，使用配套高频探头以及超声耦合剂，根据超声测量穿刺静脉直径选择合适的导管；患者保持平卧位，外展上肢并与躯干保持90°夹角，穿刺前测量胸锁关节至第3前肋的长度并使用彩色超声进行横纵切面定位，若静脉直径过细则需要选择其他符合穿刺要求的深静脉；扫查穿刺静脉的近端，观察血管走向、内径、血流方向以及流动状态，并观察静脉与周围解剖结构的关系，确定无变异情况；调整探头参数并固定穿刺引导架，在穿刺时需要坚持无菌操作，使用肝素盐水冲管；常规消毒铺巾之后再次行彩色超声检查，确定进针点、进针角度以及深度，在确定引导平面之后采取30°～40°夹角刺入皮肤，在彩色超声引导下进针至静脉管腔正中，然后移除引导架，拔除内芯之后送入导管；送管过程中需要用彩色超声持续观察置入过程，并叮嘱患者头向穿刺肢体方向转动，避免导管进入颈内血管；当导管达到足够长度之后，用0.9%氯化钠注射液冲洗管道并压迫穿刺点止血，之后使用无菌敷贴固定导管外体部分。

1.3 临床评价

比较两组置管时间及一次性穿刺成功率，同时采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分比较两组的疼痛感。VAS 评分共10分，评分与疼痛感成正比。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组置管时间及一次性穿刺成功率比较

观察组置管时间明显短于对照组，且一次性穿刺成功率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组置管时间及一次性穿刺成功率比较

2.2 两组VAS 评分比较

观察组VAS 评分为（3.2±0.6）分，明显低于对照组的（4.3±0.8）分，差异有统计学意义（t=5.124，P=0.041）。

3 讨论

PICC 可为长期静脉用药患者提供一个安全、使用时间长的血管通路，避免刺激性药物对血管的损伤，减少药物外渗的发生。常规穿刺法容易造成血管损伤且成功率较低，因此需要借助影像学技术来进一步提高PICC 一次性穿刺成功率[4]。彩色超声引导下PICC 置管术具有定位准确、操作简单的优势，对于化疗患者具有重要意义。超声能够直观观察到静脉血流、走向及其与周围组织的关系，观察穿刺针的进针方向，减少穿刺引起的各种并发症[5]。

PICC 置管术通常选择上腔静脉中段作为导管末端放置位置，这主要是由于上腔静脉具有压力小、血流速度快且灌注量大的优势，因此化疗药物输注之后能够快速被稀释，减小药物对血管造成的刺激反应，适用于恶性肿瘤化疗患者[6]。常规穿刺法容易发生异位，尤其是导管进入颈内血管可导致颅神经损伤和血栓，甚至诱发脑卒中，对患者的健康安全造成了较大的威胁。彩色超声引导下PICC 置管术可以通过超声直观观察导管的走向，穿刺过程中叮嘱患者将头偏向穿刺肢体同侧，可有效避免导管进入颈内血管，预防导管异位的发生[7]。有研究发现，X 线与超声引导下PICC 置管均有较高的穿刺成功率[8]。本研究结果显示，观察组置管时间明显短于对照组，且一次性穿刺成功率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明彩色超声引导下PICC 置管术具有较高的安全性，能够提高PICC 置管效率，预防并发症的发生。

综上所述，传统穿刺方法的成功率较低，容易出现多种并发症，对患者的生命质量造成较大的影响；彩色超声引导下能够进一步缩短PICC 置管时间，提高一次性穿刺成功率，从而减轻穿刺造成的疼痛感。

［参考文献］

［1］ 唐红兰，冯玉玲，张梅， 等.心电技术精准定位结合超声引导头皮针穿刺技术在极低体重儿PICC 置管中应用[J].护理实践与研究，2020，17（6）：146-148.

［2］ 张玮玮，杨峰，王静， 等.超声引导低角度穿刺法在儿科PICC 置管中的应用研究[J].护士进修杂志，2019，34（23）：2178-2181.

［3］ 朱芳，邱赛男，苏斯， 等.上挑扩皮技术在心电定位辅助超声引导下 PICC 置管中的应用效果[J].护理学报，2019，26（23）：69-70.

［4］ 李兰，蔡志云，彭健， 等.生理盐水联合无导针器技术在超声引导改良塞丁格PICC 置管术中的效果观察[J].护理学报，2019，26（20）：59-62.

［5］ 张瑞华，霍亚玲，孙真真， 等.彩色多普勒超声对儿童PICC 置管后血栓形成的诊断意义[J].血管与腔内血管外科杂志，2020，6（1）：42-45.

［6］ 尹清珠.超声引导下选择不同穿刺静脉进行PICC 置管的效果比较[J].临床医学研究与实践，2020，5（3）：162-163.

［7］ Claire Letournel. Risk management of confusion between PICC Lines and Midlines catheters[J]. Journal de Pharmacie Clinique J. Pharma. clini, 2018, 37(1): 19-26.

［8］ Swaminathan L, Flanders S, Rogers M, et al. Improving PICC use and outcomes in hospitalised patients: an interrupted time series study using MAGIC criteria[J]. BMJ qual saf, 2018, 27(4): 271-278.