不同后续治疗对腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并不孕症患者妊娠结局的影响

于潜

天津市南开天孕医院 （天津 300381）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）多发于生育期女性，会导致月经异常、痛经、不孕，危害患者的身心健康[1]。临床多采用腹腔镜手术治疗EMT 合并不孕症患者，疗效较显著，但术后是否需要继续用药治疗以及选择何种药物治疗一直是临床研究的热点。孕三烯酮有较强的抗雌激素、孕激素活性，是中等强度孕激素。促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRHa）类似物可抑制促性腺激素的分泌，降低雌激素水平，是EMT 术后后续治疗的常用药物[2]。本研究探究腹腔镜手术治疗EMT 合并不孕症患者术后的后续治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年2月至2019年2月于我院就诊的81例EMT合并不孕症患者的临床资料，均采取腹腔镜手术治疗，根据术后后续治疗方法不同分为未用药组、孕三烯酮组、GnRHa组，每组27例。未用药组年龄21～38岁，平均（27.50±2.36）岁；r-AFS分期[3]，Ⅰ期6例，Ⅱ期9例，Ⅲ期7例，Ⅳ期5例。孕三烯酮组年龄21～38岁，平均（27.41±2.05）岁；r-AFS分期，Ⅰ期6例，Ⅱ期8例，Ⅲ期8例，Ⅳ期5例。GnRHa组年龄22～38岁，平均（27.32±2.05）岁；r-AFS分期，Ⅰ期5例，Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期5例。3组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

纳入标准：符合《子宫内膜异位症中西医结合诊治指南》[4]中EMT 的诊断标准；不孕时间≥1年；月经规律；配偶精液正常。排除标准：有输卵管或卵巢切除手术史的患者；有EMT 手术史的患者；术前半年服用相关治疗药物的患者；生殖器官畸形的患者。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜手术治疗

所用仪器为德国史托斯26003BA 型腹腔镜，给予患者全身麻醉后建立CO2气腹，将10 mm 直径的套管针置入腹腔，放置腹腔镜，探查腹腔情况，分别在两侧下腹穿刺置入5、10 mm 套管，对于合并卵巢内膜样囊肿的患者，充分分离粘连组织，剥离囊肿组织，对于合并盆腔粘连的患者，采用粘连分解术治疗，使其解剖结构恢复正常，红色病变和色素沉着患者可采用单极电凝；术后用0.9%氯化钠注射液冲洗腹腔，直至冲洗液清亮为止。

1.2.2 后续治疗

GnRHa 组于术后首次月经期1～5 d 肌内注射醋酸曲普瑞林（IPSENPHARMA，批准文号H20140298，3.75 mg/支），3.75 mg/次，28 d 注射1次，持续用药6个月。

孕三烯酮组于术后月经第1天服用2.5 mg 孕三烯酮胶囊（Patheon U.K.Limited，批准文号H20080256，2.5 mg/粒），3 d 后再服用2.5 mg，每周服用2次，持续治疗6个月。

1.3 临床评价

术后随访12个月，比较3组术后妊娠率和剖宫产、自然分娩、异位妊娠、自然流产等妊娠结局。

1.4 统计学处理

2 结果

GnRHa 组术后妊娠率高于未用药组、孕三烯酮组，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组自然分娩率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组剖宫产、异位妊娠、自然流产率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组妊娠结局及妊娠率比较[例（%）]

3 讨论

腹腔镜手术是治疗EMT 合并不孕症患者的首选。腹腔镜的应用有利于术中全面了解患者的盆腔情况，准确了解病变程度，且腹腔镜可准确发现深部浸润型病变和隐匿的腹膜型病变，进而有效解除输卵管异常、盆腔粘连等不孕因素，但单纯的腹腔镜手术治疗对妊娠率的改善效果不理想，需在术后联合药物治疗。

本研究结果显示，GnRHa 组术后妊娠率高于孕三烯酮组、未用药组，且3组自然分娩率比较有明显差异，说明EMT 合并不孕症患者经腹腔镜手术治疗后联用GnRHa 可有效提高妊娠率，改善妊娠结局。

孕三烯酮可以有效抑制雌激素、孕激素活性，可通过调节激素水平来治疗EMT 患者，雌激素、孕激素由垂体和下丘脑控制卵巢分泌，而孕三烯酮可同时作用于垂体、下丘脑及卵巢，使子宫内膜异位病灶细胞退化、失活，最终使病灶萎缩。

醋酸曲普瑞林属于GnRHa 类似物，可结合垂体GnRHa 受体，抑制下丘脑-垂体-性腺轴，使雌激素水平降低，出现暂时性闭经状态，进而阻碍异位内膜的增殖，使其萎缩[5]；该药物半衰期长达30 d，药效作用时间较长，可提高患者的耐受能力，且停药后卵巢可恢复排卵功能；此外，相较于孕三烯酮，该药在改善妊娠结局方面具有显著优势，可能与醋酸曲普瑞林可抑制内源性促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）分泌、促进卵泡发育、预防卵泡过早黄素化、改善卵细胞质量等有关。米桂兰等[6]的研究表明，EMT 合并不孕症患者采用腹腔镜手术联合醋酸曲普瑞林治疗，可改善雌二醇、LH 等激素水平及妊娠结局，本研究结果与其相似。

综上所述，EMT 合并不孕症患者经腹腔镜手术治疗后联用GnRHa 可有效提高妊娠率，改善妊娠结局。

［参考文献］

［1］ 莫秀丽，李响.腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症伴不孕患者的效果[J].医疗装备，2018，31（2）：123.

［2］ 郭永平，刘宗印，蒋晓颖，等.子宫内膜异位症合并不孕患者腹腔镜术后应用GnRHa 治疗效果观察[J].中国计划生育学杂志，2018，26（8）：725-728.

［3］ 张琬琳，王晓红.子宫内膜异位症相关不孕诊治指南解读[J].实用妇产科杂志，2018， 34（5）：341-343.

［4］ 中国中西医结合学会妇产科专业委员会.子宫内膜异位症中西医结合诊治指南[J].中国中西医结合杂志，2019，39（10）：1169-1176.

［5］ 赵立武，黄丽.子宫内膜异位症合并不孕患者腹腔镜保守治疗术后联用GnRHa 对妊娠结局影响[J].中国计划生育学杂志，2019，27（6）：772-775.

［6］ 米桂兰，舒志明，吴建发，等.腹腔镜手术辅助醋酸曲普瑞林治疗子宫内膜异位症合并不孕症患者的临床疗效[J].医学临床研究，2019，36（1）：32-34，37.