经Wiltse 肌间隙入路与经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎A3 型骨折患者的临床效果

周仁强，汪强，郑竑

厦门大学附属福州第二医院 （福建福州 350007）

大部分的脊柱骨折发生在胸腰段[1]。对于无神经损伤的A3型骨折患者通常需要手术复位固定，但传统的手术方法分离广泛，椎旁肌广泛剥离牵拉可导致软组织缺血，出现术后慢性疼痛，延长住院时间[2]。近年来，由于微创脊柱外科理念的普及，经皮椎弓根螺钉内固定和Wiltse 肌间隙入路技术受到越来越多脊柱外科医师的青睐[3]。本研究比较经Wiltse 肌间隙入路与经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎A3型骨折患者的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2019年8月我院收治的单节段、神经完整的82例胸腰椎A3型骨折患者，42例行经皮椎弓根螺钉内固定术作为对照组，40例行Wiltse入路肌间隙入路作为试验组。对照组男23例，女19例；平均年龄（46.47±8.59）岁，平均视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分（7.1±0.8）分，平均Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分（83.7±3.8）分。试验组男23例，女17例；平均年龄（48.76±9.27）岁，平均VAS评分（6.9±0.7）分，平均ODI评分（84.6±4.2）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

纳入标准：骨折类型为单胸腰椎（T10～L2）A3型骨折；无神经功能缺损；所有患者受伤1～7 d 后均行后路手术。排除标准：病理性或骨质疏松性骨折；有其他明显损伤；有其他疾病，如骨关节炎或颈脊髓病，可显著影响日常生活。

1.2 方法

两组各由经验丰富的主任医师完成手术，术后随访6个月。

对照组行经皮椎弓根螺钉内固定术：全身麻醉后，患者取俯卧位，术中采用体外按压矫正患者的后凸畸形，恢复椎体高度；常规消毒铺巾，C 型臂X 线机定位椎弓根位置后，置入导针，切开皮肤，置入工作套管，逐级扩张筋膜和软组织；在外导管的保护下，通过导针置入空心椎弓根螺钉；按照上述步骤，将其他5个螺钉依次置入；插入两根长度合适的棒，拧紧螺帽矫形复位；再次透视见内固定位置满意后，冲洗伤口，逐层缝合伤口。

试验组采用Wiltse 入路肌间隙入路：术前准备同对照组，C 型臂X 线机定位后，常规消毒铺巾，以伤椎为中心纵行切开约8 cm，然后分离皮下组织和最长肌、多裂肌，露出椎弓根入口周围的空间；置入6枚椎弓根螺钉，并进行正位和侧位透视，确保螺钉处于理想位置；冲洗后封闭切口，不放置引流管。

1.3 临床评价

比较两组手术时间、术中出血量、住院时间和X 线透视时间，以及术后3个月的VAS 评分、ODI。VAS 评分共10分，分值越高表示疼痛越严重。ODI 评分共50分，得分越高表明功能障碍越严重。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间和X 线透视时间比较

对照组手术时间、X 线透视时间均长于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量和住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间和X 线透视时间比较（±s）

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间和X 线透视时间比较（±s）

透视时间（s）对照组 42 89.8±12.6 62.8±16.3 5.6±1.3 19.9±2.3试验组 40 65.7±9.7 68.9±19.8 5.9±1.8 5.2±1.8 t 9.670 1.526 0.868 32.122 P 0.000 0.130 0.387 0.000组别 例数 手术时间（min）出血量（ml）住院时间（d）

2.2 两组VAS、ODI 评分比较

术后3个月，两组VAS、ODI 评分均较术前改善，但组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后3个月VAS、ODI 评分比较（分，±s）

表2 两组术后3个月VAS、ODI 评分比较（分，±s）

组别 例数 VAS ODI对照组 42 1.7±0.4 15.3±2.8试验组 40 1.8±0.5 16.6±3.3 t 1.002 1.926 P 0.319 0.057

3 讨论

胸腰椎A3型骨折常需要固定治疗，常规后路手术是治疗该类患者的经典手术入路[4]。但传统的入路破坏了多裂肌束的终点，影响肌肉功能，易导致腰背部疼痛。Wiltse 入路是从最长肌和多裂肌的肌肉间隙进入，避免从椎板表面剥离肌肉，从而保护了多裂肌深面的神经分支[5]。经皮椎弓根螺钉技术和经肌间隙入路一样，均未损伤椎旁肌的起止点，这两种手术均能显著减少围手术期并发症，避免多裂肌和最长肌萎缩导致的医源性腰背痛。胡斌[6]对比Wiltse 入路和传统切开入路治疗胸腰椎骨折患者，Wiltse 入路患者术后1周和3个月的VAS 评分均比传统入路更低，但术后半年组间差异无统计学意义，说明Wiltse 入路近期效果更好。

本研究结果显示，两组术后VAS 和ODI 评分均较术前改善，说明这两种微创方法均可以很好地缓解患者的疼痛[7]。Li 等[2]研究发现，Wiltse 入路在恢复椎体高度和螺钉置入的准确率方面和传统开放手术相似，但是Wiltse 入路患者术后住院时间较短，术中出血更少。一些关于经皮椎弓根螺钉固定的额外研究也报道了类似的结论[8-9]。本研究的两组患者术后第2天即可在腰围保护下下床活动，术后半年的随访均未出现医源性腰痛；两组术后住院时间和术中出血量均无显著性差异。

经皮椎弓根螺钉技术由于无法直视置钉，需要更多的透视确认位置，术中反复的透视操作会显著增加手术时间，这也可以解释对照组手术时间明显长于试验组[10]。由于经皮椎弓根螺钉内固定更多地依赖于术中透视，外科医师和患者接受了更高剂量的辐射[11]。经皮椎弓根螺钉技术与传统的开放置钉相比，需要一定的开放手术经验，手感学习曲线更长，而Wiltse 入路在直视下暴露进钉点，与传统置钉方式相同，可避免反复透视，减少手术时间[12]。

综上所述，经皮椎弓根螺钉内固定和经Wiltse 肌间隙入路治疗胸腰椎A3型骨折患者均可获得良好的临床疗效，但经Wiltse 肌间隙入路手术时间更短，术中X 线透视时间更短，可以优先选择。

［参考文献］

［1］ 尚凯，陈铭吉，王德国. 椎旁肌间隙入路经椎弓根动态稳定固定结合经关节突减压治疗腰椎退行性病变的疗效观察[J]. 中华医学杂志，2017，97（19）：1496-1501.

［2］ Li H, Yang L, Xie H, et al. Surgical outcomes of mini-open Wiltse approach and conventional open approach in patients with singlesegment thoracolumbar fractures without neurologic injury[J]. J Biomed Res, 2015, 29(1): 76-82.

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［7］ 刘成，陈树鑫，沈晖扬. 微创经皮椎弓根螺钉内固定与开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的效果比较[J]. 中外医学研究，2019，17（20）：30-32.

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［9］ 谢春亮，梁昌详 . 微创与传统切开椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的效果比较[J]. 河北医学，2016，22（7）：1116-1118.

［10］ 周锋，朱世卿. 微创经皮与后路切开复位椎弓根螺钉内固定在胸腰椎骨折治疗中的对比研究[J]. 中外医学研究，2019，17（2）：36-37.

［11］ 庞彬，钟传礼，翁玄，等. Wiltse 肌间隙入路与传统后入路在胸腰椎骨折后路手术中的应用比较[J]. 现代医药卫生，2019，35（16）：2523-2525.

［12］ 吴天泉，吴冰，程德良，等. Wiltse 肌间隙入路联合伤椎置钉技术短节段固定治疗吴神经损伤胸腰椎骨折[J]. 浙江实用医学，2017（22）：91-94，110.