血管通路小组在预防恶性肿瘤患儿PICC置管并发症中的应用

张丽 马丽 赵翠 李文文 王志美 孙利娇 牛会忠

静脉输注方式化疗是恶性肿瘤治疗过程中的重要环节[1]，由于患儿年龄小，活泼好动，血管细、壁薄，再加上化疗药物的特殊性质，长时间的静脉输液会严重损伤其组织和血管，易发生药物外渗等并发症。经外周中心静脉置管(PICC)是目前静脉治疗的一种安全、有效的方法，已被广泛应用于恶性肿瘤化疗中。肿瘤患儿化疗周期长，且需要分阶段进行，PICC导管需要每周进行一次维护，鉴于护士宣教不到位、患儿个体化差异、家长重视程度低等，会引起各种问题，影响患儿的治疗，因此，建立和维护良好功能的血管通路非常重要。国外的血管通路专业团队分科较细，国内儿科血管通路专业团队普遍缺乏。为了保证患儿PICC置管的安全性，减少并发症，减轻患儿的痛苦，以科室为单位组建血管通路小组，探讨其在预防PICC置管并发症及提高家长满意度方面的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年8月至2019年8月我科收治的98例恶性肿瘤患儿为研究对象，纳入标准：均诊断为恶性肿瘤；患儿的病情稳定，输液用药复杂；预期超过3个月的不定期化疗。排除标准：上腔静脉压迫综合征；预插管部位有血栓史、血管手术史或放疗史；预穿刺部位不能完成穿刺或固定；确诊或疑似对导管器材过敏者；置管部位或全身皮肤感染者；确诊或疑似导管相关血流感染、菌血症或脓毒血症者。按照患儿置管的时间先后顺序等分为对照组和观察组，对照组中男30例，女19例；中位年龄2.28岁；疾病分布为：肝母细胞瘤10例，肾母细胞瘤16例，神经母细胞瘤21例，骶尾部恶性肿瘤1例，耳后恶性肿瘤1例；穿刺部位：左上肢10例，右上肢39例；穿刺静脉：贵要静脉35例，头静脉8例，肘正中静脉6例。观察组中男38例，女11例。中位年龄2.28岁；疾病分布为：肝母细胞瘤15例，肾母细胞瘤12例，神经母细胞瘤21例，骶尾部恶性肿瘤1例；穿刺部位：左上肢4例，右上肢45例；穿刺静脉：贵要静脉43例，头静脉4例，肘正中静脉2例。两组患儿临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 本研究置管均由经PICC专科培训合格且取得资格证书的两名护士在最大化无菌屏障下操作，导管为美国巴德公司生产的型号为3F的前端开口式导管。对照组给予常规护理，严格交接班，护士长组织护理人员进行PICC导管相关知识培训。观察组在常规护理的基础上，科室组建PICC血管通路小组，共6人，其中护士长获得肿瘤专科护士长培训合格及PICC维护合格证书，3人获得PICC置管合格证书，2人获得PICC维护合格证书。职称：副主任护师1名，主管护师3名，护师2人。护士长任组长，设副组长2名，成员3名。学历均为本科。工作方法：为了避免PICC相关并发症的发生，由组长负责制定培训计划，进行中心静脉导管相关知识的培训。其中理论培训以《静脉治疗护理技术操作手册》2016版和PPT讲解相结合，提高护理人员的理论知识水平。技能操作结合模型进行实际操作示教[2]，并让护理人员亲自动手，亲身体验，获得了较好的培训效果。组长不定期组织PICC置管患儿及家长召开座谈会，详细讲解PICC导管相关注意事项并告知其居家观察要点；为置管患儿发放PICC宣教手册，家长关联小组微信公众号，可随时解答、解决家长居家时出现的问题。2名副组长负责PICC置管，从置管前患儿评估、导管型号的选择、穿刺置管的位置、一针穿刺成功率、患儿配合程度、贴膜固定情况等多方面整体评估。3名成员负责日常维护，指导临床护士正确使用和评估导管的安全性，监测和记录本科室血管通路的数量、并发症发生情况，每月汇总PICC导管相关问题，根据导管日常使用中出现的导管堵塞、导管意外脱出、皮肤过敏反应等问题进行原因分析并寻求可行解决方案，进行持续的质量改进，确保导管的质量安全。最后总结出：不同的置管位置对于导管的意外脱管率有很大关系；多次穿刺及置管时间的延长、患儿不合作，明显增加置管后的导管堵塞率；输液前后冲封管的手法不标准，对导管堵塞有较大的影响。针对这些集中问题，小组讨论，提出改进措施，应用于临床实践，取得了较好的效果。通过小组内成员以点带面的管理[3]和培训，规范了护士的护理行为，明显降低了并发症的发生风险[4]。

1.3 观察指标 观察两组PICC置管后导管堵塞、导管非计划拔管、皮肤过敏反应、机械性静脉炎、穿刺点感染等并发症发生率，以及家长的满意率(各选取49名家长进行满意率调查)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

对照组患儿并发症发生率高于观察组，家长满意率低于观察组，差异有统计学有意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿并发症发生率及家长满意率

3 讨 论

3.1 科室组建血管通路前的状况 PICC导管的置入，既避免了患儿反复穿刺的痛苦，也防止了化疗药物外渗对外周血管及皮肤造成的损害。PICC作为一项侵入性的操作，其相关并发症也时常发生。有研究[5]指出，儿童血管通路并发症的风险因素多于成人，如患儿依从性差、免疫力低等。随着置管患儿例数的不断增加，PICC导管在日常维护及使用过程中易发生导管堵塞、意外脱管、穿刺点感染、周围皮肤感染[6]等问题，导致患儿住院时间延长及增加住院费用。规范的操作标准，严格的无菌操作，严格手卫生，可降低导管相关并发症的发生。如何规范护士的操作，丰富护士血管通路的相关知识，提高其分析、评估导管安全性的能力，是护理管理者一直思考和亟待解决的问题。

3.2 建立血管通路小组需要具备的条件 小组成员从本科室产生，要求临床工作8年以上，具备本科及以上学历，具有护师及以上职称；参加省级肿瘤专科护士培训，有扎实的理论基础及技能操作实践，获得PICC合格证书及PICC维护合格证书；参与PICC置管20例以上，PICC维护50次以上，有丰富的评估、分析、解决疑难问题的能力，承担了科室多年的临床带教及授课任务，并能指导、培训临床护士工作。

3.3 建立血管通路小组的目的 PICC导管的护理具有护理的技术属性和服务属性[7]，护理措施的实施需要护士的全程参与，如何规范操作，规范每一名护理人员的行为，提高整体护士的依从性是急需考虑的问题[8]。为了规范护士的操作，形成同质化的护理模式，丰富临床责任护士对血管通路方面的专业知识，提高大家分析、评估、解决问题的能力，保证导管的安全性，减轻患儿的痛苦，通过搜集大量文献，确定了科室建立血管通路小组。工作目标是为患儿的PICC血管通路的同质化管理制定维护标准、规范PICC使用操作方法和手法。

3.4 血管通路小组的作用 有研究认为[9]，血管通路相关并发症的发生除了与血管通路的建立和维护规范有关外，还与有无血管通路专业团队及专业团队的水平有关。有研究报道[10]，专业的血管通路小组进行血液透析血管并发症的监测和预防，可使血栓发生率从21%下降到5%，总体费用减少了30%。然而，国内虽然有很多的静脉输液团队，但是儿科血管通路专业队伍普遍缺乏规范建立和管理。我科室自成立血管通路小组以来，组内成员根据临床工作中出现的各种问题，第一时间组织进行讨论、分析，认真学习各种并发症出现的原因，对照自身工作中的不足，查找文献，反复学习和观看关于中心静脉导管建立和维护的指南和视频，反复培训，以点带面带动和规范全科护士使用和维护PICC的相关知识，并付诸临床实践，取得了良好的效果。如每周组织护士学习PICC相关专业知识，既提高了护士的学习兴趣，也丰富和积累了大家的知识储备，让护士提出问题，并分析问题，找出解决问题的方法，由被动接受变为主动学习；组长制定了详细的表格，副组长负责PICC置管过程以及患儿治疗期间不良反应的登记和处理[11]。系统地掌握了PICC患儿置管及使用中的整体状况。规范了冲封管的手法要求：由组内成员按照标准进行示范，护理人员认真观摩之后一对一、手把手示教，要求人人过关，堵管发生率由组建前的16%(8/49)下降至6%(3/49)。此外，恶性肿瘤患儿血液多成高凝状态[12]，极易发生机械性静脉炎，增加血栓形成的风险。小组成员通过搜集大量资料，发现水胶体敷料具有吸收渗液、粘附性好、低变态反应等特点[13]，能够改善局部微循环，调节局部组织代谢，加快炎症的吸收消退，减轻红肿及疼痛[14]，能有效地预防机械性静脉炎发生，遂应用于临床，取得了较好的效果。结果显示，机械性静脉炎发生率由之前的6.12%(3/49)下降为0，皮肤过敏反应发生率由之前的16.33%(8/49)下降为6.12%(3/49)。成立血管通路小组之前，由于没有系统的培训，对导管的安全性重视程度不够，居家指导和宣教不到位，导致血管通路问题频繁出现。Taylor等[15]建立专业队伍后导管相关性并发症发生率降低了49%，而我科建立血管通路小组后，PICC相关并发症的发生率明显降低，家长满意率明显提高。

综上所述，血管通路小组的建立提高组内成员的专业知识水平，积累了丰富的解决问题的能力和临床经验。家长的重视度提高，确保了PICC导管安全性，既减少了导管相关并发症的发生，也减轻了患儿的痛苦，降低了医疗费用，缩短了住院时间，提高了家长的满意率；同时，规范了临床护士使用PICC的行为，提高了护理人员对PICC相关知识的掌握，更好地为PICC置管患儿服务。