X线和肌肉骨骼超声对痛风性关节炎的诊断价值比较

陈 雷，王 微， 阿力木江·阿卜杜喀迪尔

(1. 上海市静安区中医医院， 上海 200050； 2. 上海市宝山区中西医结合医院，上海 201900；3. 巴楚县中医医院， 新疆 喀什 843800)

痛风性关节炎是一种晶体性关节炎，是由尿酸排泄障碍或嘌呤代谢紊乱引起的疾病，是骨科疾病中的临床常见病症[1]，因病程时间长、易反复发作、起病急等严重影响患者的生活质量[2]。临床中，MRI可早期发现痛风石及骨侵蚀，但检查价格昂贵且耗时较长；CT可发现痛风性关节炎的改变，但通常在痛风首次发作6～12年才能出现，均限制痛风性关节炎的早期诊断[3]。肌肉骨骼超声是一种常用于诊断病变关节的手段，可有效显示痛风石、腱鞘炎、骨侵蚀和平行线、高回声点等情况[4]。高越等[5]通过超声检测的特征性表现，证明高频超声检查对痛风性关节炎有一定的诊断价值。X线检查是临床上常用于骨内痛风石检测的手段，可评价患者病变关节是否有骨质破坏、软组织肿胀、关节积液等存在[6]。目前临床上未见X线与肌肉骨骼超声诊断价值对比的研究，因此，本研究为寻求更经济、有效，更适于临床的影像学检测手段，探讨了X线及肌肉骨骼超声检查对痛风性关节炎的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年12月上海市静安区中医医院收治的114例关节炎患者作为研究对象。经临床病理诊断，114例患者中，痛风性关节炎患者50例，年龄25～75岁，平均(46.85±10.81)岁；单关节发病10例、多关节发病者40例；痛风结节总数144个，其中，掌指关节15个、膝关节54个、腕关节14个、肩关节11个、跖趾关节24个、踝关节26个。其它关节炎患者64例，年龄23～76岁，平均(47.31±10.91)岁。本研究取得患者及家属的知情同意，并通过本院医学伦理会审核批准，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》。

痛风性关节炎纳入标准：所有患者均符合美国风湿病协会推荐的痛风诊断标准[7]，诊断要点：1次以上的急性关节炎发作史；病变关节表面红肿；炎症表现于1天内迅速达到高峰；痛风石被证实或可疑存在，痛风石内含有尿酸盐结晶；高尿酸血症；发作期关节积液的细菌培养为阴性，且检查到尿酸-钠晶体；患者影像资料完整。排除标准：年龄<18岁者；妊娠期或哺乳期妇女；精神病患者或合并脑血管、心血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病者；丧失劳动能力者。

1.2 X线检查

X线检查采用安科ASR-6650数字X射线诊断仪进行摄片，受检关节均行正、侧位或斜位拍摄。由同一放射科X线医师于2天内进行双盲检查。早期表现：关节的急性炎性反应，血尿酸升高；晚期特征：软组织或骨质内肿块(痛风石)，钙质密度影，骨皮质及软骨破坏广泛，呈蜂窝状改变，关节间隙明显变窄，出现偏心性穿凿样及囊状骨破坏，可见矿物质侵蚀性关节炎及局限性骨破坏。

1.3 肌肉骨骼超声检查

肌肉骨骼超声检查采用东芝500彩色多普勒超声诊断仪，选用10 Hz浅表探头。检查前准备：肌肉骨骼超声检查前患者静坐3小时，避免任何剧烈运动，且所有患者的病变关节均由同一名超声医师进行超声检查和判别。踝关节检查患者在检查时双脚需置于检查台上，对跟腱、内踝、外踝均行横向扫描和纵向扫描。膝关节检查患者在检查时需屈膝90°，并对髌韧带、髌上囊行横向扫描及纵向扫描，双侧股骨下端进行纵向扫描。肩关节检查患者在检查时，双臂下垂，前臂屈曲，放置于腿上，双手外旋，掌心向上，横向扫描肩锁关节及冈下肌外侧。腕关节检查患者需将双手放于检查桌上，手与手臂在同一平面，对掌测行横向扫描和纵向扫描，观察背侧横测指伸肌腱群情况，观察正中神经是否受压。肌肉骨骼超声检查特征：痛风石存在高回声为主的高低回声混杂现象，软骨位置不显影，在骨平面位置存在一条高回声线。

1.4 数据统计与分析

采用统计学软件SPSS 23.0进行数据分析，计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；X线、肌肉骨骼超声与查体诊断结果的一致性采用Kappa检验，Kappa≤0.40时，代表一致性较差；0.400.80时，代表一致性极好。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 X线对痛风性关节炎的诊断价值

X线检出痛风性关节炎43例，其它关节炎71例，漏诊10例，误诊3例，X线检测方法与临床病理诊断具有较高一致性(Kappa=0.765，P<0.05)。见表1。

表1 X线对痛风性关节炎的诊断结果(n)

2.2 肌肉骨骼超声对痛风性关节炎的诊断价值

肌肉骨骼超声检出痛风性关节炎48例，其它关节炎66例，漏诊6例，误诊4例，肌肉骨骼超声检测方法与临床病理诊断具有极好的一致性(Kappa=0.821，P<0.05)。见表2。

表2 肌肉骨骼超声对痛风性关节炎的诊断结果(n)

2.3 X线和肌肉骨骼超声对痛风性关节炎的诊断价值比较

X线检查敏感度80.0%，特异性95.3%。肌肉骨骼超声检查敏感度88.0%，特异性93.8%。见表3。

表3 X线和肌肉骨骼超声对痛风性关节炎的诊断价值比较(%)

2.4 被检查关节中检出的阳性关节数及病变分布

X线和肌肉骨骼超声检查结果显示，144个痛风结节，肌肉骨骼超声检查病变数的阳性率为84.72%(122/144)，X线检查病变数的阳性率为55.56%(80/144)，肌肉骨骼超声检查病变数的阳性率高于X线，差异有统计学意义(P<0.05)。两种检查均发现病变中所占比例最大的是膝关节。详见表4。

表4 被检查关节中检出的阳性关节数及病变分布(n/%)

3 讨论

痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积而引起的炎症反应，早期多无临床症状，仅有血尿酸异常增高，急性期时可出现关节红、肿、热等症状，慢性期常出现关节僵硬畸形、关节旁结节、运动受限等[8]。尿酸盐结晶或偏振光显微镜检查受累关节滑液中发现双折射谷氨酸钠尿酸盐结晶是痛风确诊的“金标准”，但此检查有创，小关节检查时实施较困难，患者不易接受[9]。随着技术的发展，影像学在痛风性关节炎诊断中的应用逐渐提高，合理选用影像诊断技术可提高诊断效果[10]。

X线是诊治膝关节炎必不可少的一种检查方法，能反应肢体的力学关系，且在一定程度上可反应骨关节炎指数评分及功能的情况[11]。X线检查因其价格低廉及空间对比度好等优点，在关节炎临床诊断中得到广泛应用，是最主要的辅助手段[12]。Makhdoom等[13]发现采用双能X线骨密度仪可观察类风湿关节炎患者骨密度的变化，对及时治疗、缓解临床症状有重要意义。本研究结果显示X线检测方法与临床病理诊断具有较高一致性，Kappa=0.765，提示X线诊断痛风性关节炎具有一定的准确度，可为其临床治疗提供重要依据，特别是在中晚期[14]。

肌肉骨骼超声是一项临床上发展较为迅速的影像诊断技术，被广泛用于诊断和评价关节与软骨组织的相关疾病[15]。超声检查对于关节炎诊断具有较高的组织分辨率，可通过超声图像的特异性显示痛风石、分析双边征，同时能明确显示关节周围组织与关节间的关系，并可观察炎症部位血流情况[16]。本研究结果显示肌肉骨骼超声检测方法与临床病理诊断具有极好的一致性，Kappa=0.821，提示肌肉骨骼超声检测对于痛风性关节炎的诊断具有较高的准确度，且高于X线检测。X线和肌肉骨骼超声检查痛风性关节炎的特异性分别为95.3%、93.8%，正确率分别为88.6%、91.2%，说明肌肉骨骼超声检查具有更高的临床应用价值。丁斌等[17]的研究结果表明，对痛风性关节炎患者行肌肉骨骼超声检查可提高诊断患者痛风石的敏感性和特异性。本研究结果显示，肌肉骨骼超声检查病变数的阳性率(84.72%)高于X线(55.56%)，提示其对痛风性关节炎各关节病变的检出率更高，但是，X线对掌指关节等小关节病变的检出率较高，这与Pfeil等[18]研究中X线掌骨测量用于评估关节炎手部骨质丢失作用的结果相似，提示X线检查在评估小关节病变中有更高的应用价值。

X线及肌肉骨骼超声对痛风性关节炎均有一定的临床诊断价值。虽然X线对痛风性关节炎的早期变化显示敏感性较低，但X线因其经济性和普及性，目前仍是常规检测痛风性关节炎的首选影像学手段，一般用于中晚期痛风性关节炎病程的复查对照[19]。与X线相比，肌肉骨骼超声的检出率较高、发现痛风性关节炎病变的能力较好。本研究局限性在于样本数量较少，可能会对结果造成偏倚，有待后续纳入更多患者进行深入探究。